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中学生心理健康调查表

篇一：中学生心理健康教育调查问卷

中学生心理健康教育调查问卷

现场编号：＿＿＿＿研究号：＿＿＿＿评定者编号：＿＿＿核对者编号：＿＿＿填表日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

年龄周岁性别1

婚姻现状2读书年限户籍3来自______省/自治区

是否为独生子女（0=否1=民族4居住方式5

您在班上的学习成绩6

1

性别

2

婚姻现状3户籍

4民族

5居住方式6您在班上的学习成绩

1=女1=从未结婚无恋人1=城市1=汉族1=住校

1=差2=男2=从未结婚有恋人2=农村8=其它民族2=与父母或其中一方同住2=较差3=已婚（说明_____）__________3=与（外）祖父母同住3=中等8=其它（说明：________）

4=与兄弟姐妹同住4=中上5=自己一个人住

5=优秀

8=其他（说明：____________）

最近30天下述不同状况各有多少天？（如没有，填“00”）

饮酒的天数因饮酒而难以从事日常活动或学习的天数

失眠的天数因身体疾病或伤害而难以从事日常活动或学习的天数

吸烟的天数因心理问题而难以从事日常活动或学习的天数

吸毒的天数参加玩麻将、诈金花、赌球、买彩票等活动的天数

上学的天数近7天平均每24小时睡觉小时数

通常您每周上网的时间共：小时

（包括手机上网）

其中：网上学习

小时

网上娱乐

小时

网上聊天

小时

注意：本问卷以下的部分大多数的问题要求从右边的选项中用圈圈出最适合您情况的答案。请不要打勾或

画叉。

篇二：中学生心理健康调查表

中学生心理健康调查表

亲爱的同学们：

你好！

为了全面客观、公正地反映初中生心理健康问题的形成原因，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量。学校心理研讨小组课题组对你进行心理调查，你的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。谢谢！

季延初级中学心理研讨小组

20xx年11月24日

姓名性别年龄年级班级

指导语：下面是有关你近一段时间内心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。你做完问卷之后，由你亲自交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑。

每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无2、偶尔3、时有4、经常5、总是

注意：①每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈②每个题目都要回答。

题目

无

偶尔

时有

经常

总是

1、我不喜欢参加学校的课外活动

12345

2、我的心情时好时坏

12345

3、做作业必须反复检查

12345

4、感到人们对我不友好，不喜欢我

12345

5、我感到苦闷

12345

6、我感到紧张或容易紧张

12345

7、我的学习劲头时高时低

12345

8、我对现在的学校生活感到不适应12345

9、我看不惯现在的社会风气

12345

10为确保准确，做事必须做得很慢12345

11、我的想法总与别人不一样

12345

12、总担心自己的衣服是否整齐

12345

13、容易哭泣

12345

14、我感到前途没有希望

12345

15、我感到坐立不安心神不定

12345

16、经常责怪自己

12345

17、当别人看我或议论我时感到不自在12345

18、感到别人不理解我，不同情我12345

19、我常发脾气，想控制但控制不住

12345

20、我觉得别人想占我的便宜

12345

21、大叫或摔东西

12345

22、总在想一些不必要的事情

12345

23、必须反复洗手或反复数数

12345

24、总感到有人在背后议论我

12345

25、时常与人争论、抬杠

12345

26、我觉得大多数人都不可信任

12345

27、我做作业的热情忽高忽低

12345

28、同学考试成绩比我高，我感到难过12345

29、我不适应老师的教学方法

12345

30、老师对我不公平

12345

31、我感到学习负担很重

12345

32、我对同学忽冷忽热

12345

33、上课时总担心老师会提问自己12345

34、我无缘无故地突然感到害