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安宁疗护病人家系图
床号：姓名：性别：年龄：病历号：
住址：电话：
填表人：填表日期：年月日
1、患者现在职业：
过去曾有过的职业：
2、婚姻状况：已婚未婚丧偶离婚其他
3、教育程度：本科以上本科专科高中初中
小学自学不识字
4、是否已与预立遗嘱或指定医疗决策代理人：是否其他
5、所指定的医疗决策代理人：姓名：关系：
其联系方式：
资料提供者姓名：与病人关系：
电话：
住址：
家中主要决策者：家中主要照顾者：
家系图：
家庭功能变化：
家庭重要关键事件：
疾病史之重要关系事件：
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