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XX县义务教育阶段(6-16周岁)辍学学生花名册

学校:填报人:联系电话:年月日

户籍所在辍学前家长姓名及联系方式是否为劝学工作人员(精准扶贫帮扶干部)

建档立

序号地(乡镇原就读学校名称学生姓名家庭住址就读年年龄辍学原因备注

卡户学

、村)级

家长姓名联系方式生姓名单位联系方式

填表说明:“劝学教师或建档立卡户帮扶干部”栏的填写,非建档立卡户的劝学工作人员为学校教师,建档立卡户的劝学工作人员为精准扶贫帮扶干部。

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