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因病缺课、追踪记录表
班别班记录人：
性缺勤原因
家跟踪情况（天数/情况）
别缺（描述症状、就诊记录）
长
序年课家庭地结头医发病离校返校填写
姓名手
号龄天址发腹呕皮膜黄受痛/其院时间时间1234567时间日期
男女机
数热泻吐疹红疸伤头他诊天天天天天天天
号
肿晕断
注：1.校（园）医每天及时汇总本表。
2.填写性别、因病缺勤主要症状和就医情况时在要选择的栏内打“√”。选择“其他”，请注明相应症状。
3.因病缺勤天数，每人4学时及以上记为一天，不足4小时计为半天。
4.医院诊断名称填写以下代码：1.不详2.感冒/上呼吸道感染/上感3.气管炎/肺炎4.水痘5.风疹6.麻疹7.流行性腮腺炎8.胃肠道疾病
9.肺结核/结核病10.肝炎11.脑炎/脑膜炎12.眼病13.心脏病14.牙病15.耳鼻喉疾病16.泌尿系统疾病17.神经衰弱18.其他传染
病（注明）。
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