双向转诊协议书正规范本(2024版).docx

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双向转诊协议书正规范本(2024版)

合同目录

第一章：总则

1.1协议目的

1.2协议适用范围

1.3协议原则

第二章：合作双方

2.1甲方医疗机构信息

2.2乙方医疗机构信息

2.3双方资质与条件

第三章：转诊流程

3.1转诊申请与评估

3.2转诊标准与条件

3.3转诊程序与要求

第四章：转诊服务内容

4.1甲方提供的服务

4.2乙方提供的服务

4.3转诊患者的服务保障

第五章：信息共享与保密

5.1信息共享机制

5.2保密义务

5.3信息安全

第六章：费用与结算

6.1转诊费用标准

6.2费用结算方式

6.3费用争议处理

第七章：责任与义务

7.1甲方的责任与义务

7.2乙方的责任与义务

7.3转诊患者的责任与义务

第八章：违约责任

8.1违约情形

8.2违约责任

8.3违约处理

第九章：争议解决

9.1争议解决方式

9.2争议解决机构

9.3争议解决程序

第十章：协议的变更、续签与终止

10.1协议变更

10.2协议续签

10.3协议终止

第十一章：签字栏

11.1甲方签字栏

11.2乙方签字栏

11.3签订时间

11.4签订地点

合同编号______

第一章：总则

1.1协议目的

本协议旨在规范甲方与乙方之间的双向转诊合作，明确双方的权利、义务及责任，保障患者获得连续、协调的医疗服务。

1.2协议适用范围

本协议适用于甲方与乙方之间的双向转诊合作，包括但不限于患者转诊、信息共享、医疗服务等。

1.3协议原则

双方应本着平等互利、诚实信用的原则，遵守国家相关法律法规，确保转诊工作的顺利进行。

第二章：合作双方

2.1甲方医疗机构信息

甲方名称：______

医疗机构执业许可证号：______

法定代表人：______

地址：______

2.2乙方医疗机构信息

乙方名称：______

医疗机构执业许可证号：______

法定代表人：______

地址：______

2.3双方资质与条件

2.3.1甲方应具备提供转诊服务的资质和条件。

2.3.2乙方应具备接收转诊患者的资质和条件。

2.3.3双方应确保所提供的信息真实、准确。

第三章：转诊流程

3.1转诊申请与评估

3.1.1甲方在患者需要转诊时，应向乙方提出转诊申请，并提供患者的基本信息和医疗资料。

3.1.2乙方在接到转诊申请后，应及时对患者的情况进行评估，并决定是否接收转诊。

3.2转诊标准与条件

3.2.1双方应共同制定转诊的标准和条件，确保转诊的合理性和必要性。

3.2.2转诊标准应包括患者的病情、治疗需求、医疗资源等因素。

3.3转诊程序与要求

3.3.1甲方在转诊前应与患者充分沟通，确保患者了解转诊的目的、过程及可能的风险。

3.3.2乙方在接收转诊患者时，应提供必要的医疗服务，并及时与甲方沟通患者的治疗进展。

第四章：转诊服务内容

4.1甲方提供的服务

4.1.1甲方应提供患者转诊前的初步诊断和治疗。

4.1.2甲方应协助患者完成转诊手续，并提供必要的医疗资料。

4.2乙方提供的服务

4.2.1乙方应为转诊患者提供专业的医疗服务，并及时向甲方反馈患者的治疗情况。

4.2.2乙方应确保转诊患者的医疗质量和安全。

4.3转诊患者的服务保障

4.3.1双方应共同保障转诊患者的合法权益，确保患者获得连续、协调的医疗服务。

4.3.2双方应建立有效的沟通机制，及时解决转诊过程中出现的问题。

第五章：信息共享与保密

5.1信息共享机制

5.1.1双方应建立信息共享机制，确保患者的医疗信息在转诊过程中得到有效传递。

5.1.2信息共享应遵循相关法律法规，保护患者的隐私权。

5.2保密义务

5.2.1双方应对患者的医疗信息负有保密义务，未经患者同意，不得泄露给第三方。

5.2.2双方应采取必要的技术措施和管理措施，确保信息的安全。

5.3信息安全

5.3.1双方应确保信息传输的安全，防止信息在传输过程中被篡改或泄露。

5.3.2双方应定期对信息安全进行评估，并采取相应的改进措施。

以上为合同前半部分内容，后半部分将在后续提问中继续补充。

第六章：费用与结算

6.1转诊费用标准

6.1.1双方应根据国家相关规定和医疗服务内容，协商确定转诊费用标准。

6.1.2转诊费用应包括但不限于诊疗费、检查费、药品费等。

6.2费用结算方式

6.2.1双方应明确费用结算的时间点和方式，确保费用结算的及时性和准确性。

6.2.2费用结算可采用月结、季结或其他双方协商一致的方式。

6.3费用争议处理

6.3.1如双方在费用结算过程中出现争议，应首先通过协商解决。

6.3.2协商不成时，可提交