2024年临床执业助理医师考试技能病史采集病例分析题与解析.docx

病史采集

1、简要病史：男性，66岁。咳嗽、发热10天，突发右侧胸痛1天急诊就诊。

规定：作為住院醫師，請围绕以上简要病史，将应當問询的現病史及有关病史的内容写在答題紙上。

评分原则（總分15分）

1.現病史（10分）

（1）根据主诉及有关鉴别問询

①发病诱因：有無受凉、劳累（1分）。

②咳嗽：性质、音色、程度，发生的時间和规律，加重和缓和原因。有無咳痰，痰的性状和量（2分）。

③发热：程度和规律，有無畏寒或寒战，加重或缓和原因（1.5分）。

④胸痛：详细部位、性质、程度，有無放射，加重和缓和原因（与呼吸及体位的关系）（1.5分）。

⑤伴随症状：有無心悸，有無頭晕、頭痛、意识障碍，有無咳嗽、咯血，有無腹痛及其他部位疼痛，有無肢体感覺及运動障碍，有無盗汗、乏力，有無咯血、呼吸困难（1分）。

（2）诊断通過

①与否曾到醫院就诊，做過哪些检查：血常规、胸部X线片（或CT）（1分）。

②治疗状况：与否用過抗菌药物，疗效怎样（1分）。

（3）一般状况

发病以来饮食、睡眠、大小便状况及近期体重变化状况（1分）。

2.其他有关病史（3分）

①有無药物過敏史（0.5分）；②与该病有关的其他病史：有無慢性呼吸系统疾病病史，有無高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病病史。工作性质及环境，有無烟酒嗜好（2.5分）。

3.問诊技巧（2分）

①条理性强，能抓住重點（1分）；②可以围绕病情問询（1分）。

2、简要病史：女性，59岁。间断咳嗽、咳痰、痰中带血3年，咯血2天急诊就诊。

规定：作為住院醫師，請围绕以上简要病史，将应當問询的現病史及有关病史的内容写在答題紙上。

评分原则（總分15分）

1.現病史（10分）

（1）根据主诉及有关鉴别問询

①发病诱因：有無受凉、劳累（1分）。

②咯血（痰中带血）：痰中带血的性状和量，本次咯血的急缓、性状、颜色和量（1分）。

③咳嗽：性质；音色、程度，发生的時间和规律，加重或缓和原因（1.5分）。

④咳痰：痰的性状和量，有無异味，有無季节性，加重或缓和的原因（1.5分）。

⑤伴随症状：有無发热、盗汗、胸痛，有無心悸、晕厥、呼吸困难，有無其他部位出血，有無下肢水肿（2分）。

（2）诊断通過

①与否曾到醫院就诊，做過哪些检查：血常规、胸部X线片（或CT）、支气管镜（1分）。

②治疗状况：与否用過抗菌、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效怎样（1分）。

（3）一般状况

发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化状况（1分）。

2.其他有关病史（3分）

①有無药物過敏史（0.5分）；

②与该病有关的其他病史：有無幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百曰咳等），有無肺結核、心脏病、糖尿病及血液病病史。工作性质及环境，有無烟酒嗜好，婚育月經史。（2.5分）。

3.問诊技巧（2分）

①条理性强，能抓住重點（1分）；②可以围绕病情問询（1分）。

病例分析

1、男性，28岁。咳嗽伴右侧胸痛10天，加重并活動後气促5天。

患者10天前無明显诱因出現干咳，伴右侧胸部疼痛，多于深吸气時明显，伴盗汗，無咳痰、咯血、发热。經“頭孢呋辛”抗感染治疗無效。5天前開始出現活動後气促，休息後可缓和，不伴喘息。自发病以来，精神、食欲正常，睡眠尚可，大小便未見异常，自覺体重有所減轻（未详细称量）。平素体健，否认传染病接触史，無外伤手术史。無烟酒嗜好。無遗传病家族史。

查体：T37.3℃，P93次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。全身浅表淋巴結未触及肿大，胸廓基本對称，右侧呼吸動度減小，語颤減弱，右侧肩胛线第8肋间如下叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率93次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，無压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢無水肿。

辅助检查：血常规Hb128g/L，RBC4.68×1012/L，WBC7.0×109/L，NO.68，L0.28，Plt348×109/L，ESR70mm/h。肝肾功能未見异常。胸部X线片示右侧中等量胸腔积液。胸水常规示外观黄色微混，Rivalta试验（+），细胞總数9.1×109/L，有核细胞数1200×106/L，單核细胞0.86。胸水ADA57U/L。

规定：根据以上病历摘要，請将初步诊断、诊断根据（如有两個或以上诊断，应分别列出各自诊断根据）、鉴别诊断、深入检查与治疗原则写在答題紙上。

评分原则（總分22分）

1.初步诊断（2分）

右侧結核性渗出性胸膜炎（2分）（仅答出“結核性胸膜炎”得1.5分）。

2.诊断根据（初步诊断錯误，诊断根据不得分）（5分）

①青年男性，以咳嗽、胸痛為重要体現，伴盗汗、消瘦等結核中毒症状，抗感染治疗無效（1分）。

②体检右侧肩胛线第8肋间如下叩诊呈浊音（1分）

③胸部X线片均提醒右侧胸腔积液（1分）。

④血沉明显增快（0.5分）。

⑤胸水检查示渗出液，有核细胞分