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急诊神经内科中的真实与假象2024（全文）

神经内科作为急症的大户之一，相信大家可能体验过来自各科的夺命

连环call。突发偏侧肢体乏力、言语含糊、面瘫等体征似乎都可以直

接指向卒中了，脑子里的诊治思路也是一清二楚。相反的，一些相对

少见的、复杂的症状或体征却令人倍感棘手。瞳孔是临床查体的重要

部位，其大小变化可能提示了潜在的危及生命的疾病。作为瞳孔变化

的＂涉事单位”，神经系统在责难逃，而神经内科也因此常成为“问

责＂的对象。那么问题来了，瞳孔变化真的是急症吗？是否存在“假

性＂瞳孔变化的情况？急会诊时应该如何识别呢？

瞳孔是怎么变化的？

瞳孔大小取决千虹膜两组作用相反肌群（瞳孔开大肌和瞳孔括约肌）

的作用平衡结果，与环境光线强弱产生的反射性调节有关。此外，年

龄、情绪状态（肾上腺素能紧张度）、觉醒状态和眼压等均有可能影

响瞳孔大小。

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图1瞳孔对光反射通路

(1)瞳孔收缩是由沿第田对脑神经走行的副交感（胆碱能）神经纤维

介导，可由光信号或近视刺激引起。

．

光信号一视网膜神经节细胞一视神经一视交叉（鼻侧纤维交叉处）一

视束一背侧中脑顶盖前核内（接收双侧眼传入信号）一双侧E-W核一

副交感神经纤维一沿第田对脑神经进入同侧眼眶内睫状神经节一瞳孔

括约肌和睫状肌一调节晶状体。

．

近反射通路由较高级的大脑皮质中枢下行直接进入E-W核，绕过中脑

背侧的顶盖前核。

．

(2)瞳孔扩大由起源千下丘脑的三级神经元交感神经（肾上腺素能）

通路介导。

e睫脊中枢）

(3)神经元一下丘脑一颈髓(C8-T2节段，也称为Budg

一交感干一臂丛（走行千肺尖上缘）一颈上神经节（位千下颌角和颈

总动脉分叉附近）一颈内动脉被膜内继续上行，穿过海绵窦一与第V

脑神经（三叉神经）眼支(Vl)汇合一支配瞳孔开大肌Mullr

和e肌

一

（负责小部分的上脸抬高和下脸退缩运动）。

如何评估瞳孔？

行走江湖那么多年，大家检查瞳孔的技术想必是十分高超了，但其实

这其中还有一些小细节可能会被忽视。为保证后续自己不掉进坑里，

正确的瞳孔检查方式可谓是基础工程了。

1、检查环境：严格来讲，瞳孔检查最好在昏暗光线下进行，关灯那必

然是更好的（当然急会诊条件可能并不允许）。

2、检测工具：其实评估瞳孔仅需明亮的光束，瞳孔笔作为量身定做的

必然是好的，带光束的检眼镜也未尝不可。此外，还需测量瞳孔大小，

部分瞳孔笔自带刻度，还有专门的测量尺。

3、检测方式：检查时患者应放松并注视远处的物体，避免直接对着灯

光（可能因瞳孔近反射引起瞳孔缩小）。同时需要双侧检测。

4、观察指标：记录明亮和暗环境下每侧瞳孔的大小、形状和位置。正

常人双侧瞳孔大小（差异小千0.4mm)、