先诊疗后付费服务协议书.doc

XX县“先诊疗后付费”服务协议书

甲方：

乙方：性别：年龄：电话：

住址：身份证号码：

乙方因自愿来甲方就诊，经诊断需住院治疗且符合《XX县“先诊疗后付费”诊疗工作实施方案》（剑卫计发〔2016）268号）中所规定的条件，根据方案要求，由乙方将本人就诊合法凭证交给甲方保管，甲方即可根据新农合报销政策的规定提供相应的诊疗服务，乙方不再预支付押金，出院结算时按照新农合报销金额补交差额部分即可（大病或长期住院患者须分段结算）。本协议适用于本年度参加XX县新型农村合作医疗居民，但以下情况不执行该制度：

1、因身份证与新农合参合信息不符等原因造成暂不能报销的；

2、因交通事故、意外伤害等受伤致病的患者；

3、因打架斗殴受伤的患者；

4、因酗酒、自杀、自残致病的患者；

5、未参加XX县新型农村合作医疗的患者；

6、其他自费医疗患者。

一、甲方的权利和义务：

1、甲方应当根据乙方病程发展及医护操作常规为其提供科学合理的诊疗服务。

2、对因病情需要使用超出报销范围的治疗项目及药品的履行告知义务。每天需向甲方提供住院费用一日清单，在使用《国家基本用药目录》外药品和重大检查项目时要实行告知制度，征得患者同意后方可使用。

3、甲方有权对乙方身份及相关证件等信息进行审验、留存、抵押。

4、甲方有权针对乙方的患病情况在超出新农合报销范围时，拒绝实行后付费政策。

5、对违反该协议恶意欠费的参合患者报上级相关主管部门批准，对其所拖欠的费用享有追缴的权利。

二、乙方的权利和义务：

1、乙方享有先诊疗后付费的权利。

2、对本人所提供的相关信息和证件信息的真实性负责。

3、自觉遵守医患关系的法律法规，服从医院的管理规定。

4、结算时及时将差额部分交齐，凭结算清单及科室出院证领回本人相关证件。

5、其他需要告知的事项。

三、其他规定

1、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

2、本协议自签订之日起生效。

甲方：（盖章）乙方：（签名）

代表人：监护人（代理人）签名：

年月日