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医嘱书写规则

医嘱书写管理

一、医嘱与医嘱单得书写内容

医嘱就是指医师在医疗活动中下达得医学指令,为病人制定各种诊

疗得具体措施,医嘱单必须经治医师亲自填写,如实习医生填写需代教老

师批准审查后方可有效。

(一)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

(二)医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注

明下达时间,应当具体到分钟。

(三)医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二个字上重

叠书写“取消”字样并签名。

(四)一般情况下,医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术

时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核对无误后方能执行。

抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

(五)医嘱单种类:

1、长期医嘱－－指两次以上得定期医嘱,有效时间在24小时以上,

医师注明停止时间后即失效。

2、临时医嘱－－指一次完成得医嘱,诊断性得一次检查、处置、

临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时

医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

3、备用医嘱－－又叫预测医嘱,依病情需要,分长期

备用医嘱(prn医嘱)与临时备用医嘱(sos医嘱)。长期备用医嘱,有

效时间在24小时以上,需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医

嘱,仅在规定得时间内有效,过期尚未执行则失效。

(六)医嘱书写顺序:

1、长期医嘱:

第一项护理常规,如内科护理,儿科护理

第二项护理级别,如一级护理,二级护理

第三项饮食,如普食,半流食

第四项病重病危,如一般疾病不用写

第五项卧位,如半卧位,绝对卧床

第六项特殊处理,如测Bp、R、P半小时一次,雾化吸入

第七项各种药物,按静脉、肌肉、口服顺序书写。

2、临时医嘱:按处理得时间顺序书写。

长期医嘱内容得顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,

饮食种类,体位,各种检查与治疗,药物名称、剂量与用法。

(七)医嘱单书写要求

1、医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐;一行不够另起一行

时,前面应空一格;若只余下剂量与时间,则与未尾排齐写于第二行。同一

患者若有数条医嘱,且时间相同,

只需第一行及最后一行写明时间,余项用直线连接。

2、同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后

一行采用封头、封尾签名,余项用直线连接;临时医嘱执行后,执行者必须

签名并注明执行时间。

3、长期医嘱:有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

一般宜在上午10时前可开出,然后集中处理,如转科、手术、出院、死

亡,其医嘱则自动停止。

4、临时医嘱:有效时间24小时以内。临时医嘱就是医师根据病情

随时决定得一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药。临时医嘱只限执行

一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查与皮试等。除

术前准备第一项医嘱,例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除

术”外,均应写明具体执行时间。

5、药名用英文、中文、不许用化学分子式,

6、可用全药名或规定得缩写药名,不可用自编药名缩写,并标明剂

型。

7、液体必须写浓度,合剂不用写浓度。

8、液体以毫升(ml)表示,固体以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。

以克为单位时,单位克可以省略。

9、药物名称、剂量、单位、用法得字体要一致,即用英文都用英

文,用中文都用中文,不能中英文混合应用。

10、静脉给药数药并用时,先写溶药得溶剂名,后按主次

顺序排写药名。用法另起一行,并注明滴数。

11、凡试敏药物,应记录在临时医嘱单上,医生在药物后画以蓝色括

号,试敏后由操作者等两人判定结果,用红色＋－号记录在“”中,表

示过敏不过敏。两人笔签全名。表示方法:协助判断者/操作者。

12、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记取消字样。

13、手术、分娩、转科医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔划线,

表示以前医嘱一律作废;线下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医

嘱”“转科医嘱”、,在日期时间栏内写明当天日期时间。

14、长期医嘱单超过三张