医院培训课件：《护理疑难病历讨论》.pptx

LOGO护理疑难病历讨论

目录基本信息病情摘要及辅助检查诊断护理问题护理措施知识链接讨论

1基本信息

基本信息010203……….……….……….卢世秀加06床老年女性

2病情摘要及辅助检查

病情发展及辅助检查06月06日T：36.7℃，P：115次/分，R：20次/分，BP：192/109mmHg。轮椅送入病房，意识模糊，营养差，消瘦体型，精神萎靡，查体不配合。双侧瞳孔等大等圆直径约0.2cm，对光反射消失，双下肢膝腱反射减弱，双侧足背动脉搏动减弱，四肢痛触觉减退。四肢肌力不配合检查，肌张力增高。BI：0分；VTE：9分，极高危；压疮：12分，高危风险；坠床/跌倒因年龄纳入高度风险，行相关护理措施。06月07日家属诉患者进食少量稀饭，呼之能应，对问话不答，偶有烦躁，尿管引流通畅。查体：T：36.2℃，P：97次/分，R：18次/分，BP：156/90mmHg,意识模糊，营养差，消瘦体型，查体不配合。双侧瞳孔等大等圆直径约0.2cm，对光反射消失拟复查电解质、血酮体，继续治疗，观察患者病情变化。20：25测得指血糖3.1mmol/L，医嘱予50%GS40ml静脉注射后15分钟复查血糖6.4mmol/L。06月06日辅查示：葡萄糖23.91mmol/LH,糖化血红蛋白6.2%,血乳酸2.66mmol/LH,丙酮酸242umol/LH,β-羟丁酸0.12mmol/L。总胆固醇6.36mmol/LH,低密度脂蛋白胆固醇3.77mmol/LH。头颅CT示：1、双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞灶。2、脑萎缩，脑白质脱髓鞘改变。胸部CT：左肺下叶少许感染，左侧胸腔少量积液。心脏增大，心包少量积液，主动脉以及冠状动脉管壁少许钙化灶。医嘱予心电监测、吸氧使用胰岛素控制血糖，用量根据血糖调整；头孢呋辛注射液抗感染，血塞通注射液活血化瘀，低分子右旋糖酐铁注射液改善微循环，补液维持电解质平衡及对症等治疗。06月08日患者于8:30突然出现意识丧失，大动脉搏动减弱，双侧瞳孔等大等圆直径约0.2cm，对光反射消失，心电监护示：血压63/40mmHg,心率154次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度89%，立即启病危，平卧患者，建立静脉通路，高流量面罩氧气吸入，予以羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液250ml、0.9%NS100ml+多巴胺100mg升压，请ICU急会诊后转入ICU继续治疗。

病情发展及辅助检查06月10日患者家属强烈要求转回内二科继续治疗。ICU护士护送下轮床推入病房，意识模糊，查体不配合。查体：T36.7℃，HR：92次/分，R：20次/分，BP：98/59mmHg，SPO296%。双侧瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射消失，双侧足背动脉搏动减弱。四肢肌力无法检查，肌张力增高。带入胃管，胃管插入深度50cm、尿管在位通畅，引出黄色尿液约200毫升，右侧颈静脉置管处敷料干燥、固定，置管长度13cm。BI：0分；压疮：9分；管道滑脱：13分；VTE：9分，极高危；坠床跌倒因年龄已纳入高危，已行相关护理措施。06月11日11:58病员出现心律不齐，T38.8℃，心率在137-161次/分，脉率在121-144次/分，MEWS评分4分，医嘱予安痛定注射液2ml肌肉注射，完善血培养检查。06月10日生化辅查：总蛋白44.7g/LL，白蛋白21.3g/LL，医嘱予输入自带药人血白蛋白20g补充蛋白，输入过程中无发热、皮疹等不良反应出现。血常规辅查示：白细胞数目10.28H10^9/L；血红蛋白浓度89Lg/L。06月14日家属要求为病员办理出院手续，已告知病员病情危重，应继续治疗观察病情。患方表示理解，仍执意出院，医嘱予办理。指导家属出院后：1.注意休息，避免着凉、劳累，遵循糖尿病饮食计划和活动计划，至少每天监测血糖1次，若出现大汗、心慌、头晕等表现，及时监测血糖，必要时口服糖果等，及时到就近医院就诊，每日监测血糖、血压至少一次。2.院外继续用胰岛素控制血糖，胰岛素用量根据血糖调整。3.出院带药（7天）：阿司匹林肠溶片100mg一天1次（服药期间，若出现口腔、鼻腔出血，皮下淤斑、瘀点等出血表现，立即停药，及时就诊），阿托伐他汀钙10mgqn，兰索拉唑1片qd，氢氯吡格雷25mgqd，血塞通片2片bid。

3诊断

双侧基底节区腔隙性脑梗死肺部感染血容量不足性休克2型糖尿病伴有多个并发症2型糖尿病酮症冠状动脉粥样硬化性心脏病阵发性心房颤动诊断

4护理问题

0102040506070803清理呼吸道无效气体交换受损体温过高有感染的危险营养失调生活自理能力缺陷皮肤完整性受损潜在并发症与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠有关与呼吸衰竭有关与感染有关与使用呼吸机有关低于机体需要量，