重新审视食管胃结合部癌的特殊性.pdfVIP

重新审视食管胃结合部癌的特殊性

【摘要】食管栅状血管的下端及胃黏膜皱襞的终末端作为食管胃结合部的判断基

准，胚胎起源的研究结果提示食管腺及复层扁平上皮的食管与具有单层柱状上皮

及腺体组织的胃黏膜结合部，组织学的差异源于胚叶起源，是外胚叶、内胚叶的

分界；组织学上在食管胃结合部的固有层深部存在黏液腺的贲门腺。食管胃结合

部癌的分型主要有日本的Nishi分型、德国Siewert分型、京都国际共识会议的

分类，虽然各分类系统尚未完全统一，但因其发病部位、发病因素以及临床特点，

将食管胃结合部癌作为独立的肿瘤类型在世界范围内得到共识。根据食管胃结合

部癌的分型制定出合理的胃切除以及淋巴结清扫范围以达到肿瘤学获益和手术

安全性的目的。

【关键词】食管胃结合部；腺癌；胚胎；治疗

食管胃结合部癌作为特殊部位、特殊类型的肿瘤，半个世纪以来，一直是基

础、临床医学研究的难题而受到瞩目，作为相对独立疾病，其特殊性直接关系到

诊疗等核心问题。本文从胚胎发育学、解剖学角度重新审视食管胃结合部癌的分

型、生物学特征以及治疗策略。

1食管胃结合部的概念

1.1鳞柱状上皮交界区与食管胃结合部的概念

食管胃结合部（esophagogastricjunction，EGJ）是定义食管胃结合部腺

癌的至关重要的前提条件。在临床检查（上消化道造影、胃镜、超声内镜等）和

病理学检查上有各自角度的判定基准。EGJ是解剖学上管状食管进入囊状胃的入

口，是食管内侧的轮状肌和胃壁深部肌层的结合部，是组织学食管侧复层扁平上

皮和胃侧柱状上皮的交界区即鳞柱状上皮交界区（squamocolumnarjunction，

SCJ），食管与胃黏膜的结合部并不一定与EGJ绝对一致，大体所见的距离差异

在0~11mm［1-2］。正常状态的食管两者基本一致，存在食管裂孔疝、反流性食

管炎时则通常会有差异。EGJ不是单纯的交界线，是组织学上食管胃交界处上下

贲门腺区域和具有开放关闭功能的特殊区域。

1.2EGJ的判定基准

第10版日本《食管癌处理规约》，明确定义了EGJ的概念，即食管肌层和

胃肌层的交界处［3］。EGJ肌层的界定解剖学的定义，但在临床大体上无法识

别，故需要借助相关的检查手段判定。各检查方法的判断标准如下：（1）内镜

检查。食管下段栅状血管的下端。（2）上消化道造影检查。His角沿胃壁的延

长线。（3）内镜或上消化道造影检查。胃大弯纵行皱襞的近侧终末端。（4）切

除标本检查。大体所见为周径变化的部位。在治疗开始前须依据上述基准进行判

断，其中内镜诊断优先，以食管下段栅状血管的下端作为EGJ，当难以判定栅状

血管时，以胃大弯纵行皱襞的近侧终末端作为判定标准。

以食管下段栅状血管作为EGJ的判定标准最早见于1965年deCarvalho等

［4］的报道。食管下段栅状血管与正常食管黏膜的树枝状血管不同，是食管下

括约肌部位存在的栅状纵行静脉，沿着长轴方向走行，直径约100μm，长度约

2.5cm。食管中段、贲门部以及胃底黏膜均不存在此种特殊结构，栅状血管是食

管下段所固有的解剖结构。当食管下段栅状血管不能判定时，以胃黏膜皱襞的终

末端为EGJ的判定标准。欧美国家主要以此定义EGJ。

2EGJ胚叶起源及形成

2.1EGJ的胚胎发生

消化管系统经由内胚叶出现、卵黄囊分化时期形成。最初紧接胚盘的内胚叶

（消化管的原基）构成卵黄囊的背侧壁。妊娠3周时，体褶卷折向柱状胚形成，

约在4周初，随着柱形胚形成，原始肠管的雏形出现。妊娠4周时，卵黄囊的背

侧部，胚体的一部分形成原始消化管（原始肠管），原始肠管是涉及胚胎全长的

长管。由脏壁中胚层和其覆盖的内胚层形成原始肠。妊娠1个月产生前肠、中肠、

后肠。卵黄囊肠管开放于胚内的肠管部位为中肠，以此为界，前方为前肠，后方

为后肠。前肠的最前端位于口窝底，是由内外两胚叶构成的2层的膜，即口咽膜，

后肠末端也同样存在内外两胚叶构成的2层膜结构［5］。消化管被分类为内胚

叶由来的器官，但在消化管构成的要素中，内胚叶起源的仅有黏膜上皮，其他的

黏膜固有层、黏膜下层和浆膜等是由间叶由来。

前肠的头侧域为鳃肠，口腔黏膜上皮是由外胚叶和内胚叶构成，舌的分界沟

为境界。食管胃是口腔、鳃肠之外的前肠域分化而来。食管源于前肠的食管区即

原始咽尾端的原始肠衍化而成，妊娠约4周，在前肠的近端腹侧出现肺芽，由左

右两侧，扩展出气管食管中膈，妊娠5周，气管内腔由食管内腔分离。食管最初

很短，随着心