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学生心理健康档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1非常不喜欢；5非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
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继父
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继母
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养父
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养母
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如果你有兄弟姐妹，请继续填写他们的相关信息，谢谢！
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是否独生子女
请写出父母长期外出打工的一方
你现在跟谁
生活在一起
居住环境
好（）
一般（）
差（）
家庭气氛
好（）
一般（）
差（）
经济状况（家庭经济年收入）
家长管理方式
父亲
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
你对当前学校学习生活适应程度：
非常适应
较适应
一般
不适应
非常不适应
如果你过去有过心理咨询的经历，请回答以下问题:
咨询机构：起止时间：咨询的原因或目的：
当时的诊断或结论：是否服药：对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
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