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联合验收申请表

项目代码：项目编码：（由系统自动生成）

建设单位︵

个人

︶

建设单位名称

本单位（人）承诺：对本表所填报的内容及提交的申报材料

的真实性负责，并依法承担相应的法律责任。

法人代表：（名章）申请单位：（公章）

委托人

证件号码

联系电话

委托代理人

委托代理人

证件号码

联系电话

组织机构代码证号或统一社会信用代码证号

通讯地址

省市区（县）

申请事项

□建设工程土地核验

□建设工程规划核实

□特殊建设工程消防验收□其他建设工程消防验收备案

□人防工程竣工验收备案：□已建设人防工程□经批准异地建设人防工程

□建设工程竣工档案验收

工程名称

工程代码

工建码

建设地点

市（州）县（区）

项目类型

□政府投资房屋建筑工程□政府投资城市基础设施工程

□社会投资房屋建筑工程□社会投资市政基础设施工程

□其他工程

申报验收

工程规模

面积m2

线长m

申验部分合同造价（万元）

工程类别

□建筑□市政

□装饰装修

□其他

建设项目基本情况

建设工程规划许可证

颁布

时间

证书

编号

施工许可证

颁布

时间

证书

编号

竣工验收

情况

开工

日期

竣工

验收

日期

建设规模

审批

规模

竣工

规模

建设工程使用性质

审批使用性质

实际使用性质

验线

时间

《特殊建设工程消防设计审查意见书》文号（审查意见为合格的）

审查合格日期

特殊建设工程情形

□一□二□三□四□五

□六□七□八□九□十

□十一□十二

建筑

高度

建筑类型

□工业建筑□公共建筑□住宅建筑□其他

是否为人员密集型场所

□是□否

建设项目基本情况

勘察

单位

资质等级

项目负责人

联系电话

设计

单位

资质等级

项目负责人

联系电话

监理

单位

资质等级

项目负责人

联系电话

施工

单位

资质等级

项目负责人

联系电话

工程总承包单位（）

（需能同时填写设计单位、施工单位）

项目经理

联系电话

（如有多家单位，请在此格填写）

□建筑

保温

材料类别

□A□B1□B2

保温层数

保温部位

保温材料

□装修

工程

装修部位

□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物

□其他

装修面积

装修层数

使用性质

原有用途

□土建工程

□防火间距□防火分区□消防电梯□防烟楼梯□封闭楼梯

□消防车通道□消防控制室

□消防设施及其他

□室内消火栓系统□室外消火栓系统□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统□疏散指示标志

□消防应急照明□防烟排烟系统□消防电梯□灭火器□其他

□是否为国家工程建设消防技术标准没有规定的

□是否为消防设计文件拟采用的新技术、新工艺、新材料可能影响建设工程消防安全，不符合国家标准规定的

工程简要说明

竣工验收单体建筑概况表

序号

单体建筑名称

建筑面积（㎡）

占地面积（㎡）

层数

建筑

高度

结构

类型

耐火

等级

地上

地下

地上

地下

1

2

3

4

5

6

7

8

…

线性工程竣工概况表

序号

线性工程名称

结构

类型

防火设计

类别

耐火等级

长度

使用功能

起点桩号

终点桩号

1

2

3

4

5

6

7

8

…

设计单位确认：

（设计单位印章）

年月日

施工单位确认：

（施工单位印章）

年月日

备注：如涉及消防验收，消防施工单位也应在此盖章

监理单位确认：

（监理单位印章）

年月日

勘察单位确认：

（勘察单位印章）

年月日

建设单位确认：

（建设单位印章）

年月日

申请人需说明的其他情况：

申请人签名

日期：年月日

说明事项：本表仅作为申请办理联合验收的凭证，它用无效。