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房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收报告表
工程名称：
建设单位(签章):
填表日期：
山东省建设厅制
填表说明
1、表1中“建设性质”一栏，根据工程建设情况，分别填写“新建”、“扩
建”、“改建”或“迁建”；
2、表1中“主要建设依据”一栏，填写选址意见书、项目立项、项目可
研、项目初步设计、施工图审查等批复以及国家和省下达的有关文件
的文号、标题和日期；
3、表4中“工程质量认定”一栏，由该项目建设单位填写，并加盖公
章；
4、填写表格，应字迹端正，内容真实，签名必须真实有效，单位公章
必须符合法定资格要求；
5、本表用黑色、蓝黑色钢笔填写。
工程名称
建设单位
建设地址建设性质
建筑面积平方米结构形式及层数
项目总投资万元建设用地数量亩
建设起止年限单位负责人（签字）
市政基础设施工程试运行情况：
主文号标题发文日期
要
建
设
依
据
专一、规划部门：
业二、环保部门：
验三、公安消防部门：
收四、有关部门：
结
论
意
见
验一、建设单位：
收二、勘察单位：
组三、设计单位：
对四、施工单位：
参五、监理单位：
建
单
位
的
评
价
工程质量认定：
工程竣工验收组的验收意见：
验收（组）人员名单
姓名单位职务职称签名
组长
副组长
成员
填表人联系电话
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