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门诊电子病历书写基本规范

1.1.总则

1.1.1.为规范门诊电子病历书写，确保病历的准确性和完整性，特制定本规范。

1.1.2.本规范适用于各级各类医疗机构门诊部（室）及承担门诊诊疗任务的科室。

1.1.3.门诊电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

1.2.术语和定义

1.2.1.门诊电子病历：指门诊患者在医疗机构就诊过程中，医务人员通过计算机信息系统记录、管理的病历资料。

1.2.2.门诊病历首页：指记录患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容的病历页面。

1.2.3.门诊病历记录：指记录患者就诊过程中，医务人员对患者病情、诊疗过程、医嘱等信息的病历内容。

1.2.4.门诊病历归档：指将门诊病历按照规定进行整理、分类、编号、存档的过程。

1.3.门诊病历书写的基本要求

1.3.1.门诊病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整、清晰，不得涂改。

1.3.2.门诊病历书写应遵循病历书写的先后顺序，不得随意颠倒。

1.3.3.门诊病历书写应保证病历内容的完整性，不得遗漏重要信息。

1.3.4.门诊病历书写应确保病历内容的准确性，不得编造、篡改病历信息。

1.3.5.门诊病历书写应遵循医疗保密原则，不得泄露患者隐私。

1.4.门诊病历书写的具体要求

1.4.1.门诊病历首页应包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容。

1.4.2.门诊病历记录应包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。

1.4.3.门诊病历归档应按照规定进行整理、分类、编号、存档，确保病历资料的完整性和可追溯性。

1.5.门诊病历书写的培训与考核

1.5.1.医疗机构应定期组织门诊病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。

1.5.2.医疗机构应建立门诊病历书写考核制度，对医务人员的病历书写进行定期考核，确保病历书写的规范性和准确性。

1.5.3.医务人员应积极参加门诊病历书写培训，提高自身的病历书写能力。

1.6.门诊病历书写的监督与检查

1.6.1.医疗机构应建立门诊病历书写监督机制，对门诊病历书写进行定期检查。

1.6.2.医疗机构应加强对门诊病历书写的监督，对发现的问题及时整改。

1.6.3.医务人员应自觉遵守门诊病历书写规范，积极配合监督与检查工作。

1.7.附则

1.7.1.本规范自发布之日起实施。

1.7.2.本规范的解释权归医疗机构所有。

1.7.3.本规范如有修订，修订后的内容应及时通知医务人员。

门诊电子病历书写基本规范

2.1.门诊病历书写的质量保证

2.1.1.门诊病历书写应确保病历信息的准确性和完整性，不得遗漏重要信息。

2.1.2.门诊病历书写应遵循病历书写的先后顺序，不得随意颠倒。

2.1.3.门诊病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整、清晰，不得涂改。

2.1.4.门诊病历书写应遵循医疗保密原则，不得泄露患者隐私。

2.2.门诊病历书写的规范格式

2.2.1.门诊病历首页应包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容。

2.2.2.门诊病历记录应包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。

2.2.3.门诊病历归档应按照规定进行整理、分类、编号、存档，确保病历资料的完整性和可追溯性。

2.3.门诊病历书写的特殊情况处理

2.3.1.对于急诊患者，门诊病历书写应优先保证病历信息的准确性和完整性，必要时可先进行口头记录，再进行书面记录。

2.3.2.对于复诊患者，门诊病历书写应关注患者病情的变化，及时更新病历信息。

2.3.3.对于疑难病例，门诊病历书写应详细记录患者的病情、诊疗过程、医嘱等信息，以便后续会诊和随访。

2.4.门诊病历书写的培训和考核

2.4.1.医疗机构应定期组织门诊病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。

2.4.2.医疗机构应建立门诊病历书写考核制度，对医务人员的病历书写进行定期考核，确保病历书写的规范性和准确性。

2.4.3.医务人员应积极参加门诊病历书写培训，提高自身的病历书写能力。

2.5.门诊病历书写的监督与检查

2.5.1.医疗机构应建立门诊病历书写监督机制，对门诊病历书写进行定期检查。

2.5.2.医疗机构应加强对门诊病历书写的监督，对发现的问题及时整改。

2.5.3.医务人员应自觉遵守门诊病历书写规范，积极配合监督与检查工作。

2.6.门诊病历书写的质量评估

2.6.1.医疗机构应定期对门诊病历书写质量进行评估，包括病历信息的准确性、完整性、及时