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高尿酸血症和痛风的诊疗策略

痛风临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、痛风

石性慢性关节炎,并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等,严重者可出现关节畸形和肾功

能不全。痛风常伴发肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及脑血管病等。

痛风分为原发性和继发性两大类。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外,绝大多

数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病如肾脏病、血液病所致,或由于服用某些药物、肿

瘤放化疗等多种原因引起。

1临床分期

从高尿酸血症到痛风分为4个阶段:痛风前期、早期、中期和晚期。当然,痛风患者存在

明显个体差异,因此发展过程也不尽相同。

1.1痛风前期即无症状的高尿酸血症期,指不曾有过痛风性关节炎的临床症状。仅仅表

现为血尿酸升高,很多患者是在例行血液检查时偶然发现的。

1.2痛风早期即痛风性关节炎的急性发作期,表现为健康男性突发某个关节红肿热痛,

甚至行走困难。在急性关节炎发作消失后,关节可完全恢复正常,无功能障碍,但可反复发

作。在这个阶段,一般不会有痛风石形成,也无明显的肾脏病变,肾功能正常。

1.3痛风中期由于急性痛风性关节炎反复发作,造成关节出现不同程度的骨质破坏及

功能障碍,形成慢性痛风性关节炎。同时可出现皮下痛风石、肾结石和肾脏的病变,肾功能

基本正常或轻度减退。

1.4痛风晚期表现为明显的关节畸形和功能障碍。皮下痛风石增多、体积增大,甚至破

溃析出白色的尿酸盐结晶。肾脏损害进一步加重,肾功能明显减退,可出现氮质血症和尿毒

症。

2临床表现

按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。

2.1急性期以急性关节炎为主要表现。第1次发作在第1跖趾关节者占60%。

2.1.1促发因素85%患者能找到促发因素,如饮食过度、局部外伤、体力或脑力劳动过

度、受冷潮湿、过度激动、感染、外科手术及某些药物应用(如丙磺舒、利尿剂、皮质激素、

汞剂、酒石酸麦角胺)等。

2.1.2前驱症状第1次发作较为突然,发病前可无任何先兆。以后发作时70%患者有

前驱症状。如局部不适感、下肢静脉曲张、头痛、失眠、易怒、疲劳、不能胜任工作、腹胀、

嗳气、便秘或腹泻、肾绞痛发作等。

2.1.3发病时间和部位急性关节炎第1次发作多数起始于凌晨1～2点钟,94%在单个

关节,远端关节占90%。首次发作多为单关节炎,60%～70%首发于第1跖趾关节,在以后

病程中,90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。表

现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样,疼痛于24～48小时达到高

峰。关节局部有红、肿、痛、热、静脉曲张,触之痛剧,酷似急性感染,至白天可主诉症状

好转,但局部体征反而加剧。第二天凌晨疼痛重新加剧,局部皮肤由红色转为紫蓝色,有凹

陷性水肿。首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。全身情况和局部体征发展平行。

可伴有全身表现,如发热、头痛、恶心、心悸、寒颤、不适并伴白细胞升高,血沉增快。

2.2间歇期即2次发作之间的一段无症状静止期。大多数病人一生中反复发作多次,

某些患者发作1次后从未再发。多数患者发作间隔时间为6个月至1年。少数患者间隔时

间可长达5～10年。但间歇期长短差异很大,随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行

防治,每年发作次数逐渐增多,症状持续时间延长,以致不能完全缓解,且受累关节增多,

少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累,甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处,症

状越来越不典型。

2.3慢性期慢性期的主要表现为痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风性肾病。尿酸盐

反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应,沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包

绕,纤维组织增生形成结节,称为痛风石。痛风石多在起病10年后出现,是病程进入慢性的

标志,可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。痛风石的典型部位在耳廓,也常

见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围,隆起于皮下,外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘

生物,表面皮肤菲薄,破溃后排出白色粉末状或糊状物,经久不愈,但较少继发感染。当痛风

石发生于关节内,可造成关节软