医院培训课件：《压力性损伤管理规范》.pptx

压力性损伤管理规范

1压力性损伤诊疗及护理规范2压力性损伤的预防与管理3压力性损伤风险评估与报告4高危压力性损伤上报管理目录CONTENTS5伤口（压力性损伤）的评估与记录6压力性损伤管理相关流程

PARTONE压力性损伤诊疗及护理规范ClickToAddaCaption

压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或予医疗器械和其它器具相关。这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。这种损伤由于强烈和/或持久的压力或压力联合剪切力引起的，软组织对压力和剪切力的耐受可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。定义

易患部位

1期指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红。局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。分期

2期分期部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血性水泡但不暴露脂肪层和更深组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良环境中，骶尾骨、足跟等处受剪切力的影响通常会导致2期压力性损伤。该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）相鉴别。

3期分期皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。

4期分期全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。

不明确分期全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损伤，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除。

深部分期皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）

010203创面局部处理全身支持治疗外科手术治疗诊疗规范治疗原则

PARTTWO压力性损伤的预防与管理ClickToAddaCaption

实行二级监控一级科室护士长二级护理部或压力性损伤管理小组监控管理

1234新入院患者责任护士当班完成首次评估，评估有风险或者有压力损伤者需要护理记录上体现二三四五出现下列情况时再次进行风险评估，并在相应记录上体现:1、手术时间≥2小时患者术后应及时评估。2、风险因素发生变化时应及时评估。3、有压力性损伤风险的患者根据病情适时再次评估。对压力性损伤风险评估≦12分患者需悬挂警示标识及翻身卡，采取相应预防措施，每班床旁交接，并检查受压部位皮肤情况。各科室需配备预防压力性损伤的设备材料，如气垫床、翻身枕、软枕/脚垫、泡沫敷料、水胶体、薄泡沫敷料等预防与管理

1234各科需定期加强医护人员压力性损伤相关知识与技能的培训，且能正确选用预防压力性损伤的设备材料六七八九加强营养管理，凡是压力性损伤高风险患者及已发生压力性损伤患者,均需建立营养筛查表,进行营养筛查评分,根据评分结果，进行个性化营养指导，必要时请营养科医生会诊做好健康宣教，告知病人及家属压力性损伤预防相关知识及风险。对于Braden评分≤18分，签订告知书，做好患者压力性损伤预防的宣教，鼓励患者及家属主动参与，积极落实压力性损伤预防措施。预防与管理

1234在使用医疗器械时，要注意防范医疗器械相关压力性损伤的发生十十一十二十三压力性损伤每次换药时需评估损伤的部位、面积、分期、伤口、有无感染等(如有伤口敷料，在换药时评估伤口)凡是评估压力性损伤风险≦12分及压力性损伤患者均建立登记。护士长或责任组长每天常规质控1次,护理部不定期检查，伤口造口小组全年至少质控2-4。进行压力性损伤上报时，记录中要描述压力性损伤发生部位、大小、分期、渗液、有无潜行、窦道及给予的护