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附录A（资料性）
基本信息
养老机构名称：档案号
姓名性别：1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
出生地省（区、市）市区籍贯省（区、市）市民族
身份证号婚姻：1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他
基本
现住址省（区、市）市区电话邮编
信息
户口地址省（区、市）市区邮编
原工作单位职业
担保人姓名关系电话单位
1.城镇职工基本医疗保险2.城乡居民基本医疗保险3.贫困救助4.商业医疗保险5.全公费6.
付费方式
全自费7.其他社会保险8.其他
入住机构时间年月日时离开机构时间年月日时住机构天
入住机构时
身体状况
离开机构时
身体状况
药物过敏：1.无2.有，过敏药物
离开机构原因：1.回家2.转其他养老机构3.转院就医4.死亡5.其他
签名：年月日
附录B（资料性）
健康评估
档案号
姓名性别年龄身份证号
评估类别入院评估例行评估即时评估
健康状况
评估结果
评估人：评估日期：
附录C（资料性）
日常生活能力（ADL）评定量表
项目评分分值评估内容
可独立进食，自己在合理时间（约1小时内完成一餐饭），自行或用辅具进
10分
食不需要协助
进食
5分需部分帮助，前述某个步骤需要一定帮助，如切好食物或穿脱进食辅具
0分完全依赖他人，无法自行取食
5分可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人协助、监督或持续敦促
洗澡需要别人协助监督或持续敦促才能完成；可自行完成，但执行过程困难或清
0分
洁度不佳
5分可自行牙、洗脸、洗手、梳头发和刮子
修饰
0分需别人协助才能完成上盥洗项目
10分可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时使用辅具
穿脱
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