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国家基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表
（妇幼包）
县（市）乡（镇）村（社区）
姓名：性别：年龄:岁人群类别：
1、你知道国家能为您（或孩子）免费提供一些卫生服务吗？
（1）知道（2）不知道（知道得3分）
您知道您的孩子可以得到哪些免费服务吗？
（1）早孕检查（2）孕期检查（3）产后访视（4）打预防针（5）儿童定期检查（孕产妇选1—3，儿童选4、5得3分）
3、您知道从哪些机构可以得到这些免费服务吗？
社区卫生服务中心（2）乡镇卫生院（3）村卫生室妇（4）幼保健院（5）疾控中心（6）医院（7）不知道（选7不得分）
您是从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？
报纸（2）电视或广播（3）基层医疗机构宣传栏（4）社区宣传栏或告示（5）宣传活动（6）宣传单或宣传册（7）各类广告（8）手机短信或微信（9）医生/村医电话通知（10）没人告诉（11）其他
您在本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医得到这些服务方便吗？
（1）方便（2）不方便（以10分为满分，您给打几分？）
您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务技术水平满意吗？
（1）满意（2）不满意（以10分为满分，您给打几分？）
您对本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务态度满意吗？
（1）满意（2）不满意（以10分为满分，您给打几分？）
8、您认为本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医提供的这些服务有用吗？
（1）有用（2）没用（以10分为满分，您给打几分？）
调查人员：
调查时间：年月日
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