03 肝功能不全课件.ppt

03肝功能不全物质代谢障碍凝血功能障碍免疫功能障碍黄疸生物转化障碍前驱期（一期）：性格改变行为改变,扑翼样震颤（±）昏迷前期（二期）：智能改变(+)昏睡期（三期）：精神错乱(+)昏迷期（四期）：昏迷状态(-)肝性脑病的分期03肝功能不全03肝功能不全二、肝性脑病的发病机制急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。◆氨中毒学说◆假性神经递质学说◆血浆氨基酸失衡学说◆γ－氨基丁酸学说03肝功能不全1.生理情况下体内氨的来源①食物蛋白质分解成氨基酸后产氨②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.氨的清除肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外（一）氨中毒学说NH3+H+NH4+脂溶性水溶性03肝功能不全②Others尿素尿素酶氨基酸氧化酶NH3NH4+H+OH-粪鸟AA循环尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation①Intestine②Kidney③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others正常人血氨的来源与去路NH303肝功能不全肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3→尿素消耗4ATP）NH3NH3ATP03肝功能不全产生增多①肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌↓）→细菌↑、食物消化排空障碍→分解蛋白质↑→产氨↑↑②上消化道出血→蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑③肝肾综合征→氮质血症→胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶作用→产氨↑↑④肌肉收缩↑→肌肉中腺苷酸分解↑⑤肾脏产生少量氨(呼碱)血氨增高的原因03肝功能不全氨清除不足①代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足②鸟氨酸循环的酶活力降低，底物缺失③门体分流不经过肝脏血氨增高的原因03肝功能不全①?-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓②NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓③氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP④氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓1干扰脑的能量代谢血氨增多引起肝性脑病的机制NADHNADNH3NH3?-酮戊二酸↓谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATP03肝功能不全草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×2.脑内神经递质改变03肝功能不全3氨对神经细胞膜的抑制作用①干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②与K+竞争入胞，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3细胞03肝功能不全氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性03肝功能不全（二）假性神经递质学说由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。03肝功能不全提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复03肝功能不全脑干网状结构上行激动系统功能◆维持大脑皮质的兴奋性◆睡眠的周期与觉醒网状结构神经递质◆去甲肾上腺素◆多巴胺03肝功能不全假性神经递质生成途径假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。肠道脑03肝功能不全03肝功能不全取代的部位网状结构上行激动系统昏迷锥体外系基底神经节扑翼样震颤03肝功能不全（三）血浆氨基酸失衡学说芳香族氨基酸（AAA)苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA)缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸03肝功能不全（三）血浆氨基酸失衡学说03肝功能不全（三）血浆氨基酸失衡学说特征：芳香族氨基酸（AAA)升高