类风湿关节炎的规范诊治.ppt

RS3PE预后在3~36个月内大多数患者可自然缓解。但受累腕、肘和手的运动受限可持续存在。可有关节的畸形存在。但此时症状大多轻微。其转归尚不明朗。有认为有1/3可自然缓解，1/3反复发作，1/3转为典型类风湿关节炎。有认为其转归的不明朗是因为误诊或漏诊。第63页,共67页，5月，星期六，2024年，5月回纹性风湿症

（Palindromicrheumatism）反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节好发于手指、腕、肩及膝关节所有症状在数小时或数天内完全消退实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现第64页,共67页，5月，星期六，2024年，5月Felty综合征关节炎脾肿大中性粒细胞减少多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。第65页,共67页，5月，星期六，2024年，5月并发淀粉样变性RA并发淀粉样变性常见于RA晚期淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位肾活检或肠粘膜作病理诊断预后不良的征象。第66页,共67页，5月，星期六，2024年，5月感谢大家观看第67页,共67页，5月，星期六，2024年，5月**lowtiter,definedasmorethantheupperlimitofnormalbutnothigherthanthreetimestheupperlimitofnormalhightiter,definedasmorethanthreetimestheupperlimitofnormal*Tightcontrol强调：早期强化治疗（联合DMARDs或联合生物制剂）密切随访，充分判断病情更精确的疾病评价体系：应用个体化治疗，随时调整治疗方案需要建立一个统一的评价体系，对患者进行个体化评估：DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数，因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。是否会出现过度治疗的问题：早期多种药物联合治疗，会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等，也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。*******“诱导完全缓解”，是ACR在2002年修订的RA治疗指南中明确提出的。ACR于1981年制订的临床缓解标准共有6项条目，是5项炎症症状和体征的消失，加上1项实验室指标即血沉恢复至正常。判断是否获得临床缓解，需满足这6项的5项，并连续维持2个月。ACR缓解标准还有一个改良版，它除去了没有特异性的“疲劳感”。ACR临床缓解标准及改良版已经在一些大型临床试验中应用。1999年美国FDA指南，是为类风湿关节炎新药开发所制订的指南。它关于缓解的定义是目前最严格的。它定义了两种，其中最高级别的名称就叫“缓解”，它要求满足ACR临床缓解的同时还要满足放射学无进展，而且要在不用药物的情况下维持至少6个月（即所谓的“无药缓解”）。另一种缓解是“完全临床缓解”，与“无药缓解”之唯一区别在于它允许用药（即所谓的“用药缓解”）。ACR2002年RA治疗指南中所指完全缓解，除了没有规定是否同时用药和维持时间限制，其它与FDA指南中的缓解条目相同。*众所周知，类风湿关节炎是一种慢性、以侵犯小关节为主的自身免疫系统疾病。随着病程的进展，会引发很多其他疾病，例如心血管疾病，骨质疏松等问题。**与上一版本不同的是，来氟米特已提到首选用药，或者说金标准的地位**自上个世纪八十年代以来，细胞毒T细胞相关抗原(cytotoxicTlymphocyteassociatedantigen4,CTLA4)逐渐成为人们研究的热点，它在免疫学和移植耐受中的作用已得到肯定。2005年9月6号FDA正式批准Abatacept（一种CTLA4-Ig重组融合蛋白）用于治疗RA，其疗效及安全性已为许多临床试验所证实。1CTLA4-Ig治疗RA的机理T细胞活化需两个不同信号的共同作用[[1]]：一是特异性、MHC限制性的，即T细胞表面的TCR/CD3复合物与抗原提呈细胞（APC）上的MHCⅡ类抗原及抗原肽之间的结合；二是非特异性、非MHC限制性的，又称为共刺激信号（或称协同刺激信号），即T细胞上的共刺激分子和APC表面的配体结合。共刺激信号对于T细胞活化非常重要，只有在以上两个信号的共同刺激下，T细胞才能从G0期进入G1期，从而进入细胞循环克隆增殖阶段，并产生IL-2等细胞因子，分化成为效应T细胞，发挥功能。如果缺乏共刺