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锚喷支护钢筋网验收签证单

工程名称：合同编号：

承建单位：文件编号:

单位工程名称分部分项工程名称

自年月日

单元工程名称施工时段

至年月日

起止桩号施工单位

施工日期高程

施工依据

质量标准

项合格数合格率

检测项设计值允许偏差（cm实测值

次（点）（％）

）

钢筋材质、规符合设

1

格、尺寸计要求

2钢筋间距±2

钢筋网与

3±1

基岩面距离

4钢筋绑扎牢固

5

6

检测结果共检测点，其中合格点点，合格率%

自检

承初检复检终检

建检查意见:

检查意见:检查意见:

单

位

签名：日期：签名：日期

签名：日期

监理单位验收意见：

监理工程师：年月日

由承建单位呈报四份，验收后监理部留二份，返承建单位二份。