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编号：WZCXJZ/QR06-23-03

模板工程安全技术要求和验收

工程名称：______________________

施工单位：______________________

模板工程安全技术要求和验收表

施工单位：工程名称：施工单位：

序

验收项目技术要求验收结论

号

支撑系统材料的规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑

1支撑系统

设置均应符合施工方案要求。

立杆底部应有垫板，立杆间距不大于2米；按高底不超过

2立杆稳定

2米设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设置剪刀撑。

模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定

3施工荷载

。

各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2米，大模板存放

4模板存放

要有防倾斜措施。

支拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并

5支拆模板有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临边警戒线

并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。

模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求

6混凝土强度

后方可进行拆模审批。

在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平

7运输道路

整牢固。

模板作业面的预留孔洞和临边进行安全防护，垂直作业

8作业环境

应采取上下隔离措施。

验验项目经理：

收

技术负责人：

收

结

施工员：

论人

意安全员：

员

见

验收日期：

模板拆除申请审批表

施工单位

工程名称

拆作部位拆除日期

拆除部位砼强度拆除部位砼试块

设计强度等级实际强度（Mpa）

拆除理由

审批意见

申请人：批准人：

说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工及

验收规范》（GB50204-92）第2.4.1条或第2.4.2条规定后，才能进行。