儿保转诊单 _原创文档.pdf

转诊单

家长，您好！

请在转诊原因及转诊门诊□打“√”）

◆高危新生儿随访门诊周一、周五全天

□早产（孕周≤35周）和或出生体重≤2000克□出生时Apgar评分≤4分

◆普通高危儿门诊周一~周五全天

□常规体检时，神经行为发育筛查中发现可疑或异常（≦6月）

□非高危儿新生儿随访门诊范畴的其它高危儿（社会因素剖宫产除外）4月、5月的高危儿

筛查

◆发育行为专科（学习困难门诊）周二全天

□尿床□说话听不懂

□口吃□多动，注意力不集中

□学习成绩差□说话少，交往能力差

□生活自理差□幼儿园适应差

□开口迟

□常规体检时，神经行为发育筛查中发现可疑或异常（＞6月）

◆矮小、早熟专科周四全天

□身高在同年龄同性别儿童身高评价为中下及以下的孩子

□身高一年长幅≤5的儿童

cm

□有外生殖器提前发育迹象的儿童

□有乳房提前发育迹象的女孩

◆营养门诊周一全天

□体重过轻，消瘦，发育迟缓□体重过重，肥胖

□食欲差，不吃饭，挑食，偏食□贫血

□母乳喂养、辅食添加咨询指导□腹泻、便秘

□全身痛□佝偻病

◆眼保健专科每周二、周三、周四

□屈光异常或可疑□视力异常或可疑

□眼位异常或可疑□其他异常或可疑

◆先心病随访门诊周五全天

□确诊的先天性心脏病（不包括卵圆孔未闭）患儿的常规体检

□确诊的先天性心脏病患儿病情、绿色通道咨询

□卵圆孔未闭儿童复查咨询

转诊医师：转诊单位：转诊时间：

转诊单存根

保健号：儿童姓名：

诊断结果：转诊日期：