老年病人麻醉.pptVIP

老年病人麻醉前言文献记载，在所有手术中约有20%的病人年龄在60岁以上，而且60岁以上的病人中有50%在死亡前经历过一次手术。为了提高老年病人麻醉手术安全，麻醉科医生应熟悉衰老过程中的各种生理改变，清楚术前存在的麻醉手术危险因素，评价机体的各重要系统等器官的储备和应激能力，以及了解随增龄所致的药效学和药代学改变等。一、解剖和生理的特点（一）神经系统1、脑平均重量和神经原减少，神经原减少15%~50%2、神经原缩小，密度减少30%3、脑血流下降10%~20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降4、神经递质和受体减少5、精神神经系统功能减退心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少1动脉硬化，血压升高2静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足3心血管和植物神经系统0102030405动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退窦房结功能减退副交感神经系统张力、β受体反应下降左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。心室舒张功能减退呼吸系统肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降肺活量（VC）减小，残余气量增加FEV1下降肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至73±5mmHg缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱1肾重量减少约20%,功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退2肝重量减少，肝血流也减少3体温调节机制减退，易致高热和低温其他白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合010203与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小血浆蛋白结合减少三、药代和药效的差别骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30%麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长0102身体组成改变肝、肾功能减退，30岁开始每年1%肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长肝肾功能减退01神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降对麻醉药需要量减少初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%0203(四)中枢神经系统中枢神经系统异常神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡精神障碍，帕金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄三、与老年人相关的疾病维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低0102植物神经系统异常动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对β受体反应下降，窦房结自律性减退高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常心血管系统异常从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化、肺泡弹性回缩减退、肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症01颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降02肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症03呼吸系统异常血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱。01前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩02肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症03眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋04其他内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降。肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体增加，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病老年是癌肿发病最明显的危险因子四、麻醉前评估围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素高危（心源性死亡5%）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制中危（心源性死亡5%）轻度心绞痛心肌梗死病史或Q波异常代偿性心衰或有心衰史糖尿病（胰岛素依赖型）肾功能不全脑血管意外史非窦性心律（房颤）高龄不能控制的高血压心脏功能差（不能上楼）低危（心源性死亡1%）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常手术危险性评估高危中危