PDCA→跌倒近年原文.ppt

********PDCA在减少跌倒发生率中的应用执行（DO）计划（PLAN）检查（CHECK）持续改进（ACTION）目录CONTENTS计划（PLAN）背景医疗安全(不良)事件医疗安全不良事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷医疗安全(不良)事件分级Ⅰ、警告事件Ⅱ、不良事件Ⅲ、未造成后果事件Ⅳ、隐患事件跌倒跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变、倒在地上或更低平面上。背景我科收治的患者以老年人为主，老年人高危因素多，发生跌倒所致的后果更为严重，以至于增加住院时间。如何降低跌倒发生率，为住院患者提供更加安全、放心的就医环境，减轻患者的痛苦，提高患者满意度，减少医患纠纷，是我们在工作中的重点。计划-原因分析2017年我科共发生跌倒5例，为收治患者人数的2.5%其中一月、四月、六月、十月、十一月各发生一例。计划-原因分析年龄分布计划-原因分析主要原因饼状图药物环境管理人员计划-鱼骨图分析→人手不足→患者依从性差→检查不到位→患者烦躁→设施摆放不当→病房环境存在隐患←安眠药→地面太滑安全教育还有欠缺←缺少风险管理培训←不习惯床上解便←护士评估不到位←导泄药←胰岛素←降压药←病房太暗←→床头灯太暗床栏防护不够←→患者自身评价过高患者及家属安全意识不够←→巡视欠缺计划-目标设定在2018年将跌倒发生率下降至1%以下执行（DO）执行-改进措施1、患者从入院到出院，责任护士均应对患者进行评估，有跌倒风险者，向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。2、责任护士掌握所管患者一般情况，有跌倒风险的患者，采取防跌倒措施，督导患者预防措施的落实。3、责任护士严格执行交接班制度，每班加强巡视。4、对依从性差的患者及家属，反复宣教，及时巡回病房，满足患者需求，告知患者尽量不下床活动。5、如发生跌倒坠床事件，严格执行护理不良事件上报程序。6、维持病室环境安全a:保持地面干爽b:保持行人通道畅通c:正确选择家具及保持良好的功能7、使用易导致嗜睡的药物及有头晕症状、有使用利尿或缓泻剂等的患者应卧床休息，并加强巡视。8、查看移动床的固定，床档的使用，查看环境安全，保持地面干燥平整，无障碍物，楼道放置防滑警示标识。9、为患者选择合适的病号服，穿防滑软底鞋10、对于70岁以上的老人均给予防跌倒宣教11、失智老人建议家属陪伴12、与病人良好沟通，解除老人的怕麻烦的顾虑，告知跌倒后果，引起病患的重视执行-改进措施执行-改进措施多说一句多看一眼多问一句多扶一把多关心一下检查（CHECK）检查2018年1-6月跌倒发生率为0%检查改善后柏拉图持续改进（ACTION）持续改进1、巩固有效成果2、存在问题分析原因3、进入下一个 PDCA循环，持续改进。****************************