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离校安全责任申请书

尊敬的________：

您好！我是贵校__________班（年级）学生__________的家长或监护人__________。因特殊情况，我申请让我的孩子在以下时间离开学校，特此向学校申请离校安全责任确认。为了保障我孩子在离校期间的安全，我愿承担一切因孩子离校期间发生的相关责任，并确保孩子按时安全返回。

在此，我郑重向学校提出以下申请，并根据学校的要求，提供详细信息，确保学校能够理解和处理此事。

学生基本情况

1.学生姓名：__________

2.性别：__________

3.年级或班级：__________

4.学号：__________

5.家长（监护人）姓名：__________

6.家长（监护人）联系电话：__________

离校事由

1.离校原因：__________。

2.具体时间：学生计划离校的时间为__________年__________月__________日，离校时间为__________，预计回校时间为__________年__________月__________日，回校时间为__________。

3.离校期间的具体安排：

学生将在此期间由家长或监护人陪同或独自回家。

在外期间的活动安排：__________。

离校期间安全保障措施

为了确保学生离校期间的安全，我作为学生的家长或监护人，承诺采取以下安全保障措施：

1.出行安全：学生离校时，我将确保其乘坐合法安全的交通工具（如私家车、公共交通工具等），并全程陪同或指派其他信任的成人陪同，确保其途中不受伤害。

2.家长责任：在离校期间，所有涉及学生的安全问题（如交通安全、住宿安全等）由我作为家长或监护人全权负责。若发生任何意外，我自愿承担所有法律责任。

3.通讯方式：我将确保与学校及学生保持联系，随时接听学校及老师的电话，并确保学生保持手机畅通，便于学校和我随时联系。

4.回校安排：学生将在__________年__________月__________日按时返回学校。届时，我将陪同学生返回学校，确保学生安全到达学校。

学生离校后的责任与义务

1.安全责任：在学生离校期间，我承诺承担学生的安全责任。若学生在离校期间发生任何安全事故，包括但不限于交通事故、意外伤害等，我作为家长或监护人将承担全部责任。

2.学校责任解除：在学生离校期间，学校不再对学生的安全负责，除非学生发生意外事件时，学校有义务提供必要的帮助和处理。

3.突发情况处理：若学生在外期间出现任何紧急情况，我将立即通知学校并与学校合作进行处理。学校有权根据情况提供必要的帮助或干预。

特别声明

1.监护人责任：我明确表示，学生在离校期间的行为、活动均由我作为家长或监护人负责，我会确保其遵守法律法规和学校规定，避免出现不当行为。

2.学校责任免责：学生离校后，学校在此期间不对学生的日常行为及安全负责。如有突发事件，我将配合学校处理，并自负责任。

3.离校申请的真实性：本申请书中的所有内容均为真实、准确，如有虚假或隐瞒情况，我将承担由此产生的所有法律后果。

附件

1.学生身份证复印件

2.家长（监护人）身份证复印件

3.学生离校活动的相关证明（如活动邀请函、会议通知等）

签字确认

家长（监护人）签字：__________

日期：__________年__________月__________日

学生签字：__________

日期：__________年__________月__________日

学校审核签字：__________

学校名称：__________

日期：__________年__________月__________日