跌倒坠床PDCA(修改后).doc

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2018跌倒/坠床不良事件个案追踪

--护理部

2018年5月23日内一科发生一起二级不良事件，患者于19:01时诉头晕，洗漱时不慎跌倒，至左尺、桡骨远端骨折，情节较为严重。为了避免和减少类似事件再次发生，护理部针对跌倒/坠床不良事件展开个案追踪。我院2017年全年共发生跌倒/坠床事件共25例，2018年1-5月共发生跌倒/坠床事件共8例，其中2018年5月共发生4例跌倒的不良事件。为夯实护理管理，提高患者安全，为此对跌倒/坠床事件做出分析。

一、现状分析

2017年1-12月份、2018年1-5月，发生例数如图所示：

2017年1-2月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和不报现象，通过职能科室的督查—反馈—通报等措施，同时通过医院对《医院安全不良事件报告制度》、《医疗不良事件报告的意义》、《非惩罚性护理不良事故报告制度及激励机制》等制度的培训学习。3月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多，为此，护理部组织召开了护理安全管理委员会，提出了部分整改措施，4月份跌倒/坠床事件有所下降，虽然发生次数降低，但仍有跌倒坠床发生。2018年五月发生4例跌倒/坠床不良事件，其中二级一例，护理部等职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。

二、原因分析

1、护理部通过组织召开护士长、参加的针对跌倒/坠床不良事件的护理不良事件专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒/坠床事件发生的原因。

2、鱼骨图分析

法机人

法

机

人

未严格执行住院患者跌打评估制度护士责任心不足，巡视观察不细致

未严格执行住院患者跌打评估制度

护士责任心不足，巡视观察不细致

患者疾病本身原因卫生间未设置呼叫铃

患者疾病本身原因

卫生间未设置呼叫铃

患者年龄偏大，行动不便缺少辅助设施如防滑垫等缺少辅助设施

患者年龄偏大，行动不便

缺少辅助设施如防滑垫等

缺少辅助设施

护士长监管不足地面潮湿，滑培训学习流于形式，医护人员不知晓

护士长监管不足

地面潮湿，滑

培训学习流于形式，医护人员不知晓

职能科室督导不足

职能科室督导不足

阳台楼梯过高卫生间照明过暗没有反复进行健康宣教

阳台楼梯过高

卫生间照明过暗

没有反复进行健康宣教

未与其他部门联合实施警示标识不明显

未与其他部门联合实施

警示标识不明显

测环料

测

环

料

三、存在的问题

针对2018年1-5月发生的8例跌倒我们发现：

原因

例数

百分比

安全宣教不到位

1

12.5％

工作人员安全意识欠缺

1

12.5％

患者依从性差

3

37.5％

设施因素

1

12.5％

环境因素

2

25％

四、设定目标

减少降低跌倒/坠床事件的发生。

五、制定计划

What-减少跌倒/坠床的发生次数。

Where-在病房内走廊、床旁、洗手间、阳台、楼梯、开水房等处重点防止患者跌倒/坠床事件的发生。

1、血透室在厕所安装呼叫铃，预防患者发生跌倒无人知晓。

2、科室电视循环播放防跌倒/坠床小视频。

3、科室增加各种防滑，防跌倒标识。

4、开水房增加防滑垫。

Who-在院领导的支持下，护理部与总务科、医务科联合，全体医务人员参与，共同为患者安全而努力，展开联席会议。

Why-达到二级甲等医院规范化标准建设要求，规范护理服务，落实各项措施，保障患者安全。

How-通过培训、监督、检查、绩效等方式加强护理服务，落实各项安全防护措施保障患者安全。

When-

甘特图

甘特图