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离校安全责任申请书
学校名称：__________
学校地址：__________
电话：__________
负责人：__________
申请日期：__________
尊敬的家长/监护人：
您好！
为确保我校学生在离校期间的安全，我校根据相关规定和责任，特此提出关于学生离校期间安全责任的确认申请。在此，我们将就学生离校的时间、原因、离校后的安全责任等事项进行详细说明，并希望家长/监护人对相关责任给予确认。
学生基本情况
1.学生姓名：__________
2.性别：__________
3.年级班级：__________
4.学生联系电话：__________
离校事宜
1.离校日期：
该学生计划离校的日期为______年______月______日。
2.离校时间段：
学生将于______年______月______日______时______分至______年______月______日______时______分离校，预计离校时间为______小时。
3.离校原因：
学生因家庭原因需请假离校，离校后将由家长接送回家。
4.接送人员：
学生离校后，由______（家长姓名/监护人姓名）接送。请提供接送人员的有效身份证件复印件和联系电话。
5.学生离校期间活动安排：
学生将前往医院进行复查，预计就诊时间为______小时。或学生将参加______活动，活动结束后由家长接送回家。
家长/监护人安全责任声明
1.责任明确：
学生离校后，我校不再对学生的安全负责。离校期间的学生安全完全由家长/监护人负责，若发生任何意外或安全问题，学校不承担任何责任。
2.家长/监护人承诺：
家长/监护人承诺，在学生离校期间，将承担学生的安全监护责任，并确保学生在外出期间不离开预定地点，不参与任何有可能危及其安全的活动。
3.紧急联系方式：
家长/监护人应确保随时保持电话畅通，并提供紧急联系电话以便学校与家长/监护人保持联系。紧急联系电话为：__________（家长/监护人联系电话）。
4.安全注意事项：
学校提醒家长/监护人在学生离校期间应特别注意以下事项：
确保学生遵守交通规则，不乘坐不安全的交通工具。
如果学生有疾病或身体不适，应及时就医并告知学校。
学生不应独自外出，离校后应由成年监护人陪同。
离校后家长/监护人应密切关注学生的动态，避免让学生单独参与危险或不确定的活动。
学校的协助与配合
1.协助事项：
学校将按照要求为学生办理相关离校手续，并协助学生与家长/监护人的沟通工作。
2.后续配合：
如果学生因特殊原因需要延长离校时间或更改离校安排，学校将根据家长/监护人的请求进行适当的协助。
免责声明
学校在此声明，对于学生离校后发生的任何事故、意外、或因家长/监护人未尽到监护责任导致的任何法律责任，学校将不承担任何责任。所有的安全责任由家长/监护人承担，且此责任声明自学生离校时起生效。
家长/监护人确认
本人已详细阅读本申请书内容，并同意我校在学生离校期间的相关安排，确认学生在离校期间的安全责任由本人承担。如有任何变动或问题，将及时与学校联系。
家长/监护人签字：__________
日期：__________
学校负责人签字：__________
日期：__________
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