健康体检协议书.docx

健康体检协议书

甲方：____________

身份证号：__________________

乙方：____________

身份证号：__________________

甲乙双方在平等自愿的基础上，经过充分协商，就健康体检相关事宜达成一致，特订立以下协议条款共同执行。

一、协议目的

本协议旨在明确甲乙双方在健康体检项目中的权利与责任，以保障双方合法权益，实现健康体检的顺利进行。

二、协议范围

本协议适用于甲方委托乙方进行的健康体检项目，包括但不限于体检内容、时间、地点、费用等事项。

三、主体信息

1.甲方信息：

-姓名：____________

-性别：____________

-年龄：____________

-联系电话：____________

-地址：____________

2.乙方信息：

-机构名称：____________

-法定代表人：____________

-联系电话：____________

-地址：____________

四、合作内容

1.体检项目：

乙方应为甲方提供以下健康体检项目：

-一般检查（包括身高、体重、血压等）

-实验室检查（包括血常规、尿常规等）

-影像学检查（如X光、B超等）

-其他专项检查（具体项目另行协商）

2.体检时间：

甲方应在本协议签署后____日内，按照约定的时间前往乙方指定地点进行体检。

3.体检地点：

乙方指定的健康体检中心，地址为：____________。

五、费用及支付

1.体检费用：

甲方同意支付乙方____元作为体检费用，具体费用明细如下：

-一般检查：____元

-实验室检查：____元

-影像学检查：____元

-其他专项检查：____元

2.支付方式：

甲方应在体检前____日内将费用支付至乙方指定账户，账户信息如下：

-开户行：____________

-账号：____________

六、双方权利与责任

1.甲方的权利与责任：

1.1甲方有权要求乙方提供符合国家标准的健康体检服务，确保体检结果的准确性和权威性。

1.2甲方应如实填写健康档案，提供相关病史及家族病史，协助乙方进行体检。

1.3甲方应按时到达约定地点进行体检，如因故无法到达，需提前通知乙方并重新约定时间。

1.4甲方在体检过程中如有不适，应及时告知医务人员。

2.乙方的权利与责任：

2.1乙方应按照国家有关法律法规及行业标准，为甲方提供专业的健康体检服务。

2.2乙方应对甲方的个人信息及体检结果保密，未经甲方同意不得向第三方透露。

2.3乙方应确保体检设备的正常运转，医务人员的专业性，并在体检后及时向甲方提供体检报告。

七、保密条款

1.双方同意，对于在本协议执行过程中所知悉的对方商业秘密、技术秘密及个人信息，均应予以保密，除法律法规或政府要求外，不得向任何第三方透露。

2.违约方应承担泄密造成的全部损失，包括但不限于经济损失、名誉损害等。

八、收益分配

本协议不涉及收益分配事项，甲方支付的体检费用为乙方提供服务的报酬。

九、合作保障措施

1.乙方如未能按约定提供体检服务，甲方有权要求其全额退款，并追究乙方的违约责任。

2.若因不可抗力因素（如自然灾害、疫情等）导致体检无法进行，双方应协商重新安排体检时间。

十、违约条款

1.任何一方违反本协议的约定，均应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

2.违约金的具体数额为____元，双方可根据实际情况进行协商。

十一、争议解决

1.本协议的解释与执行均适用中华人民共和国法律。

2.双方因本协议所产生的争议，应首先通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

十二、其他事项

1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年。

2.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

3.本协议未尽事宜，双方可另行协商确定，并形成书面补充协议。

十三、签署

甲方：__________________（签字）

乙方：__________________（签字）

日期：__________________

注意事项：

在签署本协议之前，甲方应仔细阅读各条款，如有疑问应及时咨询相关法律专业人士。确保双方的权利与责任清晰明了，以保障协议的顺利执行。