XX省大医保_省直经办风险管理系统需求规格说明书.docVIP

文档编号： 第1版第1册/共1册

XX大医保

省直经办风险管理系统

需求规格说明书

(政府事业一部)

XX股份有限公司

总页数

10

正文

10

附录

1

生效日期

编制

批准

目录

TOC\o1-4\h\z\u第1章.引言 6

1.1目的 6

1.2范围 6

1.3定义 7

1.4参考资料 7

1.5软件概述 8

第2章.项目概述 10

2.1项目现状 10

2.2产品描述 10

2.2.1开发背景 10

2.2.2应用目标 11

2.2.3作用范围 11

2.2.4与其他系统关系 11

2.3产品功能 11

2.4用户特点 15

2.5假设和依据 15

第3章.风险需求 16

3.1单位参保登记 16

3.1.1连续三个月无缴费单位 16

3.1.2单位代码相同的两个及以上结算单位 16

3.1.3单位名称相同的两个及以上结算单位 16

3.2单位合并 17

3.2.1单位存在欠费进行合并 17

3.3单位分立 17

3.3.1单位存在待转金额进行分立 17

3.4单位注销登记 17

3.4.1单位注销时存在欠费 17

3.4.2单位注销时存在在院 18

3.4.3单位注销时存在转移未办结 18

3.5职工参保登记 18

3.5.1退休人员缴费基数异常 18

3.5.2在职人员缴费基数低于上一条 19

3.5.3在职人员缴费基数低于上一年缴费基数 19

3.5.4出生年月修改风险 19

3.5.5个人身份修改风险 20

3.5.6身份证号修改风险 20

3.5.7身份证号和姓名同时修改风险 20

3.5.8身份证重复 21

3.6职工统筹内调转变更 21

3.6.1临近退休人员跨统筹转入在职人员 21

3.6.2跨统筹转入人员多 21

3.6.3短时间多次统筹内转移 22

3.6.4医保退费统筹内转移删掉了 22

3.6.5缴费基数低于社平60% 22

3.7参保单位工伤保险费率核定 22

3.7.1费率变更 22

3.8异地就医备案 23

3.8.1特殊异地审批异常 23

3.9急诊登记备案 23

3.9.1存在欠费人员进行急诊登记 业务不存在这种情况删掉 23

3.9.2存在超期登记 23

3.10转诊转院备案 24

3.10.1存在欠费人员进行转诊转院业务不存在这种情况删掉 24

3.11工伤保险参保人员定点医院变更登记 24

3.11.1工伤存在欠费人员进行定点医院变更业务允许删掉 24

3.11.2一年内多次变更定点 24

3.12生育（含无工作男职工配偶）备案 25

3.12.1女职工生育后办理参保变更的 25

3.12.22次以上办理生育待遇（大于2） 25

3.12.3生产日期与报销日期间隔超过限期 25

3.13异地生育（含无工作男职工配偶）备案 26

3.13.1异地安置登记时间与实际操作时间不一致没明确业务暂不做 26

3.13.2异地住院期间在本市有医疗费用发生（包括门诊、住院的联网和垫付） 26

3.14特殊人员定点医院变更登记 27

3.14.1该定点非离休定点 27

3.14.2非离休非二乙人员操作删掉了 27

3.15费用报销 27

3.15.1两天内重复住院 27

3.15.2封锁人员在封锁地享受待遇 28

3.15.3医疗费报销结算比例不符合规定暂停 28

3.16跨省长期异地就医个人账户提取 28

3.16.1个人账户缴费记录为人工补录生成的业务不存在删掉 28

3.17医疗救助支付 29

3.18工伤保险医疗待遇核准支付7.1以后 29

3.18.1工伤未参保缴费 29

3.19工伤保险伤残待遇核准支付7.1以后 29

3.19.1伤残补助金不合标准 29

3.20工伤保险工亡待遇核准支付7.1以后 29

3.21工伤保险一次性医疗补助金核准支付7.1以后 29

3.22参保单位开具参保证明 30

3.22.1未参保单位开具证明业务不存在删掉 30

3.23职工开具参保证明 30

3.23.1未参保职工开具证明业务不存在删掉 30

3.24一次性补缴 30

3.24.1一次性补缴不符合要求7月新增