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身体健康申报表

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旅游线路及编号九寨沟4—15日自由行·成都中转四飞赠九寨接机旅游者出团时间2013年09月10日

旅游者姓名

王素荣

性别

女

民族

中国大陆

出生年月日

1943—08—06

身份证

联系

本社安全告知

1。旅游者参加西藏等高原地区旅游或风险旅游项目（包括但不限于：游泳、浮潜、冲浪、漂流等水上活动以及骑马、攀岩、登山等高风险的活动)或患有下列身体健康状况（1）所列病情的，须在报名前自行前往医疗机构体检后,填写书面承诺确保自身身体条件能够完成本次旅游活动，如由于自身身体原因在旅游中造成不适或人身意外及任何不良后果，均由本人承担全部责任；

2.旅游者须保证提供的身体健康状况真实，如隐瞒由本人承担全部责任；

3.旅游者系70岁以上(含70岁）参加旅游,应有亲属同意，非单人出行；

4。旅行社已经给予旅游者出游安全提示。(旅行社已经提示并劝阻不符合上述条件的旅游者不要参加旅游活动,但如旅游者坚持参加旅游活动，由此造成任何人身意外及不良后果将由旅游者本人全部承担）.

身体健康状况（旅游者填写）

填写前请详阅上述安全告知，根据身体实际情况如有请选择打钩

(1）恶性肿瘤□心血管病□高血压□呼吸系统疾病□癫痫□怀孕□

精神疾病□身体残疾□糖尿病□传染性疾病□慢性疾病健康受损□

（上述打钩的须自行前往医疗机构体检后,填写承诺确保自身身体条件能

够完成旅游活动）：本人承诺：。

(2)本人承诺身体健康完全适宜出行旅游□

旅游者对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，确保自身身体条件能够完成旅游活动，亲笔确认签名（盖章)：

70岁以上（含70岁）旅游者的直系亲属，对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，如同意旅游者出行的亲笔确认签名（盖章）：

(请注明与旅游者关系)

以下各栏由旅行社工作人员填写

服务网点名称

旅行社经办人

身体健康调查表

单位：

岗位：

姓名：性别:年龄：民族

婚姻状况

未婚已婚离异丧偶再婚

配偶健康状况

良好欠佳卧床已故

过敏史

过敏药物名称:

有害物接触史

无有接触时间年粉尘其他有害物质：

疫区生活史

无有生活时间年何种疫区

生活行为

饮食习惯

肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷

饮酒情况

不饮偶饮常饮

吸烟情况

不吸偶吸常吸支/日已戒年

睡眠情况

较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停

每日运动

很少运动经常运动基本每日运动

家族疾病史

以前曾患疾病

现患主要疾病

目前主要异常

现服药情况

（长期服用)

请填具体药名:

现有不适症状

近一年内出现的明显不适症状打“√

心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠

易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒

视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血

声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌

胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感

食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块

便秘、腹泻便血大便变细尿频

尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿

腰背痛女性血性白带接触性出血

对健康体检的建议

3。身体的秘密

设计思路

教育的目的在于帮助幼儿提高对健康地认识水平、增强幼儿获取健康的粗浅意识、培养幼儿的健康行为.跟新纲要的指导内容,大班幼儿身体生长发育教育的目标是初步认识身体的主要器官，如肠胃、大脑等的功能以及其保护方法。

学前儿童对自己的身体感兴趣，常借助日常生活环节而予以探索，是他们学习认识自己的一种重要方式.在幼儿生活活动中我发现,幼儿在进餐中狼吞虎咽、不爱漱口、饭后剧烈运动等现象尤为明显，严重影响了孩子们的身体健康。为了让孩子们能自觉养成良好的进餐和餐后习惯,我为孩子们准备丰富的活动材料，让他们通过活动认识各种消化器官以及相关作用，从而萌发和建立初步的保护自身器官的意识，了解和掌握一些基本的卫生常识，并通过幼儿生活的每一个环节渗透教育。

活动目标

认识人体的基本消化系统，知道各消化器官的位置及功能,有初步保护自己消化系统的意识.

有良好的观察、倾听、合作习惯,大胆与同伴交流，共享探索的方法,能同伴小组协商解决问题。

有兴趣探索食物在人体内的旅行,愿意和同伴一起在活动中探索各种消化的奥秘，体验获得知识的快乐。

活动重点

认识人体的基本消化系统，知道各消化器官的位置及功能。

活动难点

从生活经验中感知和体会各种保护消化器官的方法。

活动准备

消化系统的多媒体材料

自编儿歌:小贩粒旅行记,及其故事梗概图

消化器官疾病图片若干

动画片《消化的奥秘》

活动过程

具体流程

设计意图

故事导入

讲述小饭粒旅行记的故事,提问:小饭粒去了哪里?猜一猜他们都是什么东西？引导幼儿根据生活经验自由讨论。

观看幻灯