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医疗费欠费保证书

尊敬的医疗机构：

本人（患者姓名）________（身份证号码：_________________________），因个人原因在贵医疗机构产生医疗费用欠费情况，现就相关事宜郑重保证如下：

一、欠费情况说明

本人在贵医疗机构接受治疗，由于个人经济状况不佳等原因，未能及时支付医疗费用，导致产生欠费。目前欠费总额为人民币______元（大写：_______元整）。本人深感愧疚并深感事态严重性，对贵医疗机构表达了强烈的还款意愿。

二、还款计划

为了确保欠款的顺利清偿，本人制定以下还款计划：

制定明确的还款时间表，按照分期还款的方式，每月偿还一定金额。

保证在约定的时间内还清所有欠款，如有特殊情况，及时与贵医疗机构沟通协商。

三、保证事项

本人承诺严格遵守国家法律法规和贵医疗机构的规章制度，积极配合贵医疗机构的还款工作。

本人保证所提供的个人信息真实有效，如有虚假信息，愿意承担法律责任。

本人将严格按照还款计划履行还款义务，确保不再发生违约情况。

四、违约责任

如本人未能按照约定时间还款或违反其他保证事项，愿意承担以下违约责任：

承担因违约产生的滞纳金、罚息等相关费用。

接受贵医疗机构采取的法律手段进行追缴欠款。

承担因违约给贵医疗机构带来的其他损失。

五、其他事宜

本保证书未尽事宜，由双方协商解决。如有争议，提交贵医疗机构所在地人民法院诉讼解决。

特此保证！

患者签名：________________日期：_________________

家属（或担保人）签名：______________日期：_______________（如适用）（注：本保证书一式两份，医疗机构与患者各执一份）（以下为保证书正文结束）

以上内容仅供参考，具体条款应以实际情况和法律法规要求为准，建议在签订正式保证书前，由法律专业人士审核。

医疗费欠费保证书（1）

尊敬的医疗机构：

本人（患者姓名：__________，身份证号：__________），就未能按时支付的医疗费用问题，郑重向您提出此份保证书，确认我对未结算医疗费用的认识和后续支付医疗费用的承诺。

一、背景与原因

由于个人经济状况暂时紧张或其他合理原因，本人在贵医疗机构接受治疗时未能全额支付医疗费用，现欠贵机构医疗费用共计人民币______元整（大写：__________元整）。对此情况，我深感抱歉并理解贵机构的运营需要依赖医疗费用的正常结算。

二、保证事项

我承诺将尽快制定支付计划，确保在规定期限内偿还所欠医疗费用。具体支付计划如下：（请在此处详细描述支付计划，包括支付金额、支付时间等。）

为保证支付的诚意和信誉，我愿意提供如下担保物或担保人作为本次保证的担保：（如有担保人，请附上担保人的姓名、身份证号等详细信息。）

我将严格遵守国家的法律法规，不逃避医疗费用支付责任，积极配合贵机构完成后续支付事宜。

三、承诺与声明

本人承诺上述陈述真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。

本人理解未能按时支付医疗费用可能导致的后果，包括但不限于影响个人信用记录等。

本人在此声明已清楚了解所欠医疗费用的详细情况，并保证按照约定履行支付义务。

四、法律效力

本保证书自签署之日起生效，具有法律效力。如本人未能履行本保证书中的任何承诺，愿意承担由此产生的一切法律责任。

最后，我再次表示对贵机构的感谢与歉意，并承诺将尽全力履行支付义务。如有任何疑问或需要进一步沟通的事项，请随时与我联系。

患者签名：__________日期：__________

医疗机构意见：__________（医疗机构盖章）__________日期：__________

注：本保证书一式两份，患者和医疗机构各执一份。

医疗费欠费保证书（2）

尊敬的医疗机构：

本人（患者姓名）________（身份证号码：_________________________），就医疗费用欠费问题，向贵机构提出以下保证事项，以明确责任，共同遵守。

一、背景说明

由于本人近期因健康问题产生医疗费用，由于经济困难等原因，无法一次性支付全部医疗费用，特向贵机构提出欠费申请。本人充分理解医疗费用的重要性，并承诺积极履行还款责任。

二、欠费金额及还款计划

本次医疗费用欠费总额为人民币______元。本人承诺按照以下还款计划支付欠费：

每月至少偿还人民币______元；

严格按照约定的期限和金额履行还款责任，直至欠款全部清偿完毕。

三、保证事项

本人承诺所提供的个人信息和资料真实有效；

本人将严格按照约定的期限和金额支付医疗费用欠费；

若因本人原因未能按时还款，愿意接受贵机构采取的措施并承担相应后果；

本保证书所涉及事项具有法律效力，本人将严格遵守。

四、违约责任

如果本人未能按照本保证书的约定履行还款责任，愿意接受以