血液净化技术在ICU中的应用.pptVIP

2.5急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质（5-羟色胺、组织胺、激肽酶），导致胰腺组织坏死，炎症反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全。急性胰腺炎的治疗进展包括应用单克隆和多克隆抗体，中和各种炎症介质和毒素。在胰腺炎毒性物质未进入血液循环之前采用CRRT，同时进行胸腔和腹腔灌洗。心肺旁路心肺旁路（cardiopulminarybypass，CBP）患者行CRRT主要目的是清除过多的容量负荷，减少肺内分流。另外，CBP也常伴有SIRS。慢性心力衰竭慢性心力衰竭（chronicheartfialure，CHF）患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用单纯性超滤清除水分，与使用大量利尿剂相比较，单纯超滤时有效血容量的改变更为稳定，患者更容易接受。血液滤过还可通过补充置换液纠正其它的生化异常及电解质紊乱。2.8肝性脑病肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为与血中氨、假性神经介质、芳香族氨基酸等含量增高或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。早年人们应用血液灌流作为肝衰的(人工肝)治疗系统，能改善症状，但不能降低死亡率。CRRT可以清除氨、假性神经传递介质(如羟苯乙醇胺)、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸)，并可改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，从而改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒。近年来，采用CRRT加血浆置换作为肝衰竭的支持疗法，因为肝衰时细胞因子（TNF-α，IL-6）产生明显增多，用CRRT、血浆置换及血液灌流均能有效清除细胞因子及毒素。CRRT能精确地控制容量、电解质和酸碱平衡，同时清除大量炎症介质，并可能有助于改善SIRS，改善症状，对提高存活率尚无明确结论。虽然，CRRT不能逆转肝脏病理变化，仅是提高肝病患者清醒率，但是可有足够的时间让肝组织再生，或为肝移植创造条件。2.9药物或毒物中毒CRRT超滤液中有血浆中所有的药物，其含量取决于血浆药物浓度和蛋白结合的程度，一般来说，只有游离的药物才能被滤出。药物或毒物中毒时，当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾功能损害威胁生命时，应不失时机的选择CRRT。HF效果优于常规血液透析和腹膜透析。12在ICU中往往根据疾病的特点及所要清除物质的特点来选择血液净化技术的方式。最常用的血液净化技术有HD、HF、HP、CRRT。二、ICU最常用的血液净化技术HD、HF、HP治疗原理—吸附谱01弥散02对流03吸附045000550000650000以上07大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（）子免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质中化学中毒分胆红素子维生素尿素氮肌酐小糖水分电解质(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）血透血滤灌流血浆置换双重过滤吸附疗法各种血液净化技术清除的物质范围主要介绍CRRTCRRT的特点：血流动力学稳定溶质清除率高加快急性肾衰竭的恢复清除炎症介质改善组织氧代谢提供充分的营养支持保持水、电解质平衡CBP治疗方式CVVHDCVVCAVCVVHFCAVHDCAVHFCAVHDFCVVHDFHDHFHDF在CRRT早期实践中，出血并发症相当常见。因为循环血流量、血路压力、抗凝药物药代动力学、治疗时间等较常规血液透析有较大的变化。虽然目前有多种抗凝剂选择，但仍无一种理想的抗凝方法。肝素抗凝法肝素是一种由硫酸D-葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸组成的粘多糖，含多种硫酸根，其中的阴离子与抗凝有关。肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应。此外肝素还有催化抑制凝血因子X的作用。010302抗凝剂的应用常量肝素抗凝法：适用于无出血倾向的患者常量肝素抗凝有两种用法，一为常量肝素持续输入法，即首剂肝素静脉注射，追加量由肝素泵持续输入；二常量肝素