肾脏疾病的诊断逻辑思维.ppt

区分多尿、尿频、一过性多尿寻找多尿原因区分高渗性多尿\低渗性多尿010203多尿尿频：次数多而总量不多一过性多尿：健康人饮水过多、大量输入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性肾衰恢复期、应用利尿剂、应用甲状腺素治疗黏液性水肿、激素治疗肾病综合征区分多尿、尿频、一过性多尿高渗性多尿：尿比重大于1.020，尿渗透压大于800，是溶质利尿结果。01低渗性多尿：尿比重小于1.005，尿渗透压小于200，是水利尿结果。02区分高渗性多尿\低渗性多尿高渗性多尿：尿糖↑（糖尿病）\尿素↑（高热量鼻饲综合征）\尿钠↑（肾上腺皮质功能减退）低渗性多尿：中枢性多尿：由于抗利尿激素相对或绝对不足，如垂体性尿崩症，对垂体加压素试验敏感。肾源性多尿：由于某些因素损伤了肾脏髓质的高渗状态或破坏了肾小管上皮细胞对抗利尿激素的反应所致，如慢性肾小管间质性肾炎、低钾性肾病、高钙性肾病、重金属中毒肾病，对垂体加压素试验不敏感。精神性多尿：对限水试验和垂体加压素试验均敏感。12寻找多尿原因夜尿量超过全天总尿量的一半以上（年轻人白夜比2：1，60岁则为1：1）01仅有次数增多而夜尿总量不多，常见于精神紧张或神经质的患者02生理性夜尿增多：睡前大量饮水、服用利尿剂、心功能不全水肿患者03病理性夜尿增多：由于肾小管间质受到损伤导致肾脏的浓缩功能下降，见于慢性肾小管间质性疾病、高血压肾损害、慢性肾功能不全04夜尿增多1凡肾脏病人一定要测血压，凡高血压病人一定要查尿2肾性高血压是最常见的继发性高血压3肾脏病+高血压：原发性高血压或继发性高血压4肾实质性高血压：大多数肾脏病晚期伴有高血压5肾血管性高血压：难以控制高血压、腹部血管杂音、单侧肾脏体积缩小6肾内分泌性高血压：嗜铬细胞瘤（发作性出汗、头痛、焦虑不安），原发性醛固酮增多症（发作性肌无力、肌痛、抽搐发作）高血压急性肾炎综合征01肾病综合征02慢性肾炎综合征03隐匿性肾炎综合征04急进性肾炎综合征05肾小管间质性肾炎综合征06急性肾衰综合征07慢性肾衰综合征08肾脏病常见综合征（一）急性肾炎综合征起病急、病情轻重不一血尿（几乎都有）蛋白尿管型尿高血压水肿短暂的氮质血症肾脏体积不小急性肾小球肾炎：特指急性感染后肾小球肾炎，尤其是急性链球菌感染后肾小球肾炎。（1）起病前1—3周有链球菌（或其它细菌）感染的佐证；（2）表现为急性肾炎综合征；（3）血清C3下降，发病6—8周内可恢复正常。并发症：感染、血栓或栓塞、急性肾衰、蛋白质营养不良、高脂血症首先排除继发性肾病综合征：育龄期妇女排除狼疮,中老年排除糖尿病、淀粉样变性、多发性骨髓瘤（二）肾病综合征肾脏疾病的诊断逻辑思维哲学观、历史观、军事观对医学实践的指导作用诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础临床医生诊断流程肾脏疾病症状学肾脏病常见综合征实验室检查分析肾脏疾病的诊断要求临床思维模式二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础综合素质、悟性1评价一个医生入门指标2有没有培养前途的指标3三、临床医生诊断流程三、临床医生诊断流程程序：l 通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识并形成概念（第一假设诊断）l 根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和内容，确立可能的临床诊断（第二假设诊断）l 明确问题的关键之处，必要时先做应急处理。l 根据初步的临床诊断，确定各种特殊检查的项目。l 对检查结果进行分析，并结合以上病史、症状、体征，确定临床诊断、病情轻重、分期（诊断）l 如不能确诊，需进行第二次检查计划（包括一些特殊检查），作出明确诊断。l 制定个体化治疗方案。l 在实践中验证诊断。收集资料（病史+症状+体征+实验室检查+影像学检查）01诊断02验证诊断03三步曲：三、临床医生诊断流程浮肿01血尿02蛋白尿03白细胞尿04腰痛05尿量异常06高血压07四、肾脏疾病症状学毛细血管内静水压增加；1组织间液静水压下降；3淋巴管阻塞；5毛细血管胶体渗透压下降；2组织间液胶体渗透压增加；4毛细血管通透性增加。结果毛细血管内液体向组织间隙流出大于流入毛细血管内，导致水肿。6发生机制：浮肿全身性水肿01局部性水肿：02浮肿全身性水肿肾性水肿：主要在身体低垂部和组织疏松部位，如眼睑、头皮、足部肾炎性水肿肾病性水肿肾衰性水肿心源性水肿（心力衰竭、缩窄性心包炎）肝源性水肿药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎