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农民专业合作社登记（备案）申请书
注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□基本信息
名称XXXXXXXXXXXX农民专业合作社
备用名称1
备用名称2
名称预先核准文
号/注册号/统一
社会信用代码
XXX省（市/自治区）XXXX市（地区/盟/自治州）XXXX县（自治县/
住所
旗/自治旗/市/区）XXXX乡（民族乡/镇/街道）XXXX村（路/社区）XXXX
XXXX省（市/自治区）XXXX市（地区/盟/自治州）XXXX县（自治县/
生产经营地旗/自治旗/市/区）XXX乡（民族乡/镇/街道）XXXX村（路/社区）
XXXX
联系电话XXXX邮政编码XXXX
□设立
法定代表人姓名XXXX
成员出资总额
20
（万元）
成员总数：XXX（名）
其中：农民成员XXX（名）所占比例XXX%
企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例%
业务范围
XXXXXXXXXX及销售。
□变更
1
变更项目原登记内容申请变更登记内容
□备案
注册号/统一社
分支机构名称
会信用代码
□增设
□注销登记机关登记日期
章程□初次备案□章程修正案□修改后的章程
其他□成员名册□联络员□财务负责人
□注销
□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散
注销原因□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销
□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________
分支机构办理
注销登记情况
公告报纸名称
清算公告情况
公告日期
清税情况□已清理完毕□未涉及纳税义务
□申请人声明
本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向
登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：
清算组负责人签名：
盖章
201
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