抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用.ppt

根据综合性医疗单位门诊病人降压治疗的资料，对于血压高于目标值15/10mmHg以上的患者，单单使用一个降压药物显然是不够的。因此，对于一位医院内测得的血压值高于140/90mmHg且未接受任何治疗的患者，一般需要处方两种降压药物以达到130/80mmHg的目标血压值。当然，生活方式干预（包括采用DASH饮食）也常有效，应作为治疗方案的组成部分。综合上述材料以及有关临床试验结果，对于肾功能不全伴或不伴糖尿病的患者，我们推荐采取所示的步骤以达到建议的血压目标。同时需提醒的是，该方案介绍的药物应用次序仅适用于肾功能不全或糖尿病患者，而不包括心绞痛、心力衰竭或心肌梗塞急性期患者。鉴于ACEI和利尿剂均能有效地降低心血管事件概率和延缓肾脏病变的进展，首选的治疗方案应是上述两药的联合疗法，以达到130/80mmHg的治疗目标。已明确利尿剂可增强ACEI的降压效果，上述作用在非洲裔美国人和老年人中尤为明显。CCBs与ACEI或利尿剂合用具有相加作用，可作为有效的二线治疗用药，并已发现ACEI和CCBs合用可减少心血管事件发生率。另外，非二氢吡啶类CCBs与二氢吡啶类CCBs合用可产生相加甚至协同降压作用。在患者基础脉率低于84次/分钟时，?-阻滞剂联合ACEI未能产生相加的降压作用。与心衰患者中的研究结果不同，?-阻滞剂联合ACEI应用于糖尿病和/或肾脏损害人群时未能进一步减少心血管事件发生以及延缓肾脏病变进展。?-阻滞剂的主要作用是在减慢心率基础上降低血压和对缺血性心脏病的有效治疗作用。弗来明汉心脏研究中也观察到，平均心率快于84次/分钟的个体发生心血管事件的危险性高于心率较慢者。抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)慢性肾脏病（CKD）的概念及分期抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用用ACEI类药物治疗CKD时注意事项01肾脏损害（结构或功能异常）超过3个月，有或无肾小球滤过率下降肾小球滤过率＜60ml/min?1.73m2超过3个月，有或无肾脏损害证据02慢性肾脏病概念慢性肾脏病分期阶段疾病状态GFR1期肾损害GFR正常/增加≥902期肾损害GFR轻度下降60?893期GFR中度下降30?594期GFR重度下降15?295期肾衰竭＜15注GFR肾小球滤过率(ml/min?1.73m2）慢性肾脏病（CKD）的概念及分期肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用用ACEI类药物治疗CKD时注意事项肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡACE非ACE动脉收缩交感兴奋醛固酮↑阻力容积通过内分泌途径发挥作用，在高血压发病中具有重要意义02?器官局部肾素-血管紧张素系统(RAS)03?循环肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)01通过旁分泌途径发挥作用，在器官局部损伤上具有重要意义04肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏具有完整的局部RAS系统，包括肾素、血管紧张素原、血管紧张素转化酶（ACE）及血管紧张素Ⅱ受体（AT1R）01020304肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用用ACEI类药物治疗CKD时注意事项慢性肾脏病（CKD）的概念及分期应用ACEI类药治疗CKD适应证：?降低系统高血压?减少尿蛋白排除?延缓肾损害进展抑制血管紧张素Ⅱ保护肾脏机制：?血压依赖性保护机制?非血压依赖性保护机制肾脏保护ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量↓醛固酮↓交感兴奋↓ACE缓激肽↑降解产物↓AⅠAⅡ↓①②④③CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球内，导致高压、高灌注、高滤过，促进肾小球硬化发生降低系统高血压即可间接降低球内“三高”，保护肾脏血压依赖性肾脏保护机制ACEI能直接扩张出、入球小动脉01扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉02→降低球内“三高”，从而保护肾脏03非血压依赖性肾脏保护机制球内压尿蛋白入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小A扩张出球小动脉改善肾小球滤过膜