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医保虚假治疗欺诈骗保自查制度

第一章总则

为维护医疗保障基金的安全，确保医保政策的有效实施，防止虚假治疗及欺诈骗保行为的发生，特制定本自查制度。通过自查制度的实施，增强医疗机构及其工作人员的法律意识和责任意识，提高对医保资金的管理水平，确保医保的公平、公正和效率。

第二章制度目标

1.预防虚假治疗和欺诈骗保行为的发生：通过自查机制，及时发现潜在的违规行为，减少医保基金的损失。

2.提升医疗机构的合规意识：强化医疗服务提供者对医保相关法律法规的理解和遵守，促进其合法合规运营。

3.保障患者的合法权益：确保患者享有的医疗保障不受到虚假行为的侵害，维护社会的信任和稳定。

第三章适用范围

本制度适用于所有参与医保的医疗机构及其工作人员，包括但不限于：

-医院

-诊所

-医药零售商

-其他医疗服务提供者

第四章法律依据

本制度依据以下法律法规及政策制定：

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《医疗保险管理暂行办法》

3.《医疗机构管理条例》

4.相关地方性法规和政策

第五章管理规范

5.1责任分工

1.医疗机构管理层：全面负责自查工作的组织与实施，确保自查制度的落实。

2.医保管理部门：负责对医疗机构自查工作的指导、监督与评估。

3.各科室负责人：负责本部门的自查工作，确保自查内容的全面和准确。

4.全体医务人员：参与自查工作，发现问题及时上报。

5.2自查内容

自查工作应涵盖以下几个方面：

1.医疗服务项目的合规性：核查所提供的医疗服务是否符合医保规定，包括但不限于收费标准、用药目录等。

2.患者资料的真实性：确保患者就诊记录、病历资料、医保信息的真实和完整。

3.医保费用的合理性：分析费用构成，确认所收取的费用符合医保支付标准。

4.虚假治疗行为的排查：重点检查是否存在重复收费、伪造病历、虚假诊断等行为。

第六章操作流程

6.1自查准备

1.制定自查计划：明确自查的时间、范围、内容和责任人。

2.培训相关人员：对参与自查的人员进行医保政策及自查流程的培训。

6.2自查实施

1.资料收集：收集相关的医疗记录、收费明细、患者反馈等资料。

2.逐项检查：按照自查内容逐项进行检查，确保每个环节的合规性。

3.问题记录：对发现的问题进行详细记录，包括问题描述、责任人、整改建议等。

6.3自查总结

1.撰写自查报告：总结自查发现的问题及整改措施，形成书面报告。

2.提报管理层：将自查报告提交医疗机构管理层进行审核。

6.4整改措施

1.制定整改方案：针对自查中发现的问题，制定具体的整改措施及时间节点。

2.落实整改：责任部门按照整改方案实施整改，确保问题得到有效解决。

第七章监督机制

7.1定期检查

医保管理部门应定期对医疗机构的自查情况进行抽查，确保自查工作的真实性和有效性。

7.2反馈机制

建立反馈机制，鼓励员工及患者对医疗机构的服务进行监督，对虚假行为进行举报。

7.3奖惩措施

对于自查工作表现突出、合规经营的医疗机构给予奖励；对于发现虚假治疗或欺诈骗保行为的机构，依法追究责任并给予相应处罚。

第八章附则

本制度由医保管理部门解释，自颁布之日起实施。各医疗机构应根据本制度要求，结合自身实际情况，制定详细的实施细则，并确保制度的有效落实。

结语

医疗保障制度的健全与实施需要每个医疗机构及其工作人员的共同努力。通过本自查制度的实施，力求在源头上预防和减少虚假治疗及欺诈骗保行为，保障医疗保障基金的安全与有效利用。同时，提升医疗服务的质量和患者的满意度，为构建和谐社会贡献力量。