血液净化治疗脓毒症中地位.pptVIP

HVHF对缺血性肠道损伤疗效01HVHF02NoCVVH03Gutinjuryscore04粘膜损伤05糜烂06溃疡07穿孔08p0.0509Grootendorstetal.Shock1994HVHFvs.CVVH一项10个病人的试验患者感染性休克和急性肾功能衰竭使用AN69的滤器，血流速:300ml/minUF6L/hr、1L/hr，持续8小时置换液:2L/hr前置换，4L/hr后置换去甲肾上腺素生理指标：血流动力学的影响生物学指标：补体系统和细胞因子Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-986去甲肾上腺素需求量Change(?g/min)over8h.p0.02Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-986C3a01020304ng/ml05TIME(hrs.)p0.017Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-98606C5ang/mlTime(hrs.)***p0.017Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001改善微循环灌注：灌注容量：维持有效血容量(CVP8~12cmH2O,PAWP18mmHg)，可给予新鲜血浆和代血浆，注意晶体和胶体的比例。灌注压：多巴胺、去甲肾、多巴酚丁胺维持。（心泵功能和血管张力维持）AB内源性凝血障碍—DIC失血—凝血障碍：补充凝血因子2.恢复凝血平衡高凝期使用肝素，纤溶期亦可使用，但剂量减少。01血小板、新鲜血或血浆、凝血因子及凝血酶原复合物等补充。02DIC抗凝原则：肝素抗凝：高凝、低凝01血小板20000/mm3(20×109/L)，必须补充03≥50,000/mm3[50×109/L]，动态观察05肝素治疗剂量2～3mg/kg；小剂量1mg/kg0220000–50,000/mm3(20–50×109/L)，存在出血风险，必要时补充04抗凝治疗白蛋白＋利尿剂。01降低血管通透性：激素、乌司他丁抗炎。02连续性血液净化（液体置换）。03降低肺动脉压力：扩血管药物(PEG等)。043.改善组织顺应性：心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。胃肠道功能：生大黄鼻饲或灌肠呼吸功能：氧疗、机械通气。肾脏功能：早期使用速尿，CRRT。4.器官功能支持：脓毒症与肾功能衰竭之间的异同“Uremia”尿毒症：慢性；急性肾衰Organdysfunctioninduces“toxemia”器官功能不全导致的“毒血症”“Toxemia”induceswidespreadinjury毒血症导致的广泛损伤UseHemofiltration血滤可以清除Continuousremovalbeneficial持续清除是有益的“Sepsis”脓毒症：急性Organdysfunctioninduces“toxemia”“毒血症”导致器官功能不全“Toxemia”induceswidespreadinjury毒血症导致的广泛损伤UseHemofiltration？血滤清除效率及机制？Continuousremovalbeneficial?持续地清除是否有益？TNF(17,500-trimer)IL-1(17,000);IL-8(9,000);IL-6(22,000)补体:FactorD(25,000),C3a,C5a(11,500)TxB2,PGE2(500)PAF:(600)其它：血管激动肠肽，血管活性药物，内皮素，心肌抑制因子5000321456脓毒症中有害因子TNF?,IL-1?,IFN?,LT?IL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFPro-inflammatoryIL-1ra,sTNFR,sIL-1R,TGF?,IL-4,IL-6,IL-10,IL-11,IL13,PGE2,G–CSF,antioxidants,IFN?/?Anti-inflammatory休克01(微循环)02↓03MODS04炎症平衡05液体平衡06凝血平衡07代谢平衡