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膀胱肿瘤的诊断与治疗

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势。

病因?与膀胱肿瘤发生、发展有关的因素很多，如接触某些化学物质、吸烟、长期大量饮咖啡、服镇痛剂和糖精等。已肯定的化学致癌物有2-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯、4-硝基双联苯、2-氨基-1-萘酚等。长期接触这些制造染料的中间产物或橡胶塑料的抗氧化剂、油漆、洗涤剂或暴露于燃烧气或煤烟中都有可能发生膀胱癌。但个体差异很大，潜伏期很长。

膀胱癌主要的致癌因素是芳香族的胺，而潜在的致癌物是饮食硝酸盐和经肠道菌群作用后产生的亚硝酸盐。膀胱埃及血吸虫病、膀胱白斑和腺性膀胱炎可能是癌前病变。宫颈癌行盆腔放疗的妇女发生移行细胞癌的机率明显增加。

病理?膀胱癌好发部位在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，其包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其次还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90％以上。膀胱鳞状细胞癌比较少见，占膀胱癌的3％～7％。膀胱腺癌更为少见，占膀胱癌的比例2％。

1.生长方式?一种是向膀胱腔内生长成为乳头状瘤或乳头状癌，另一种在上皮内浸润性生长，形成原位癌、内翻性乳头状瘤和浸润性癌。

2.肿瘤分级?2004年WHO公布新的分级法，该分类法中肿瘤的分类主要基于光镜下的显微组织特征，相关形态特征的细胞类型和组织构型，其将尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤(papillaryurothelialneoplasmsoflowmalignantpotential，PUNLMP)、低分级乳头状尿路上皮癌和高分级乳头状尿路上皮癌。

3.肿瘤分期?目前普遍采用国际抗癌联盟的第6版TNM分期法（，其中，T为膀胱壁浸润的深度；N为盆腔或腹腔淋巴结浸润程度；M为其它器官转移情况。Tis为原位癌，多为分化差的癌细胞局限于尿路上皮内生长；Ta为非浸润性乳头状癌；T1肿瘤侵入上皮下接结缔组织；T2为浸润肌层，其中T2a肿瘤侵入浅肌层（浅1/2肌层），T2b肿瘤侵入深肌层（深1/2肌层）；T3肿瘤侵入膀胱周围组织，其中T3a为在显微镜所见肿瘤浸润，T3b为肉眼下所见肿瘤浸润；T4为浸润邻近器官，如前列腺、子宫、阴道、盆腔壁或腹壁中的任意一处；N1-3为区域淋巴结浸润；M1为远处转移。

根据上述分类，膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis，Ta，T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。局限于黏膜(Ta-Tis)和黏膜下(T1)的非肌层浸润性膀胱癌(以往称为表浅性膀胱癌)占75%～85%，肌层浸润性膀胱癌占15%～25%。而非肌层浸润性膀胱癌中，大约70%为Ta期病变，20%为T1期病变，10%为膀胱原位癌。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率要高得多。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。

临床表现?高发年龄为50～70岁，男女发病之比为4:1。最常见的症状为间断全程无痛性肉眼血尿。70%～98%病人有此症状，多为全程血尿，也可表现为初期或终末血尿，常间歇性发作，血尿严重时常有血块，或排出洗肉水样尿液及腐肉组织。其它症状包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，常因肿瘤坏死、溃疡和合并感染所致。如肿瘤较大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难及尿潴留。晚期膀胱肿瘤可引起输尿管梗阻、腰痛、尿毒症、腹痛、严重贫血、消瘦等。盆腔广泛浸润时可出现腰骶部疼痛及下肢浮肿。鳞癌和腺癌恶性度高，生长迅速，常广泛浸润膀胱壁。鳞癌可因结石长期刺激引起，临床上有10%～20%病人伴有结石。腺癌可发生在正常或畸形膀胱，亦可起自腺性膀胱炎；肿瘤常为单发，多局限于膀胱某个区域。4.肿瘤扩散?膀胱癌的扩散主要向深部浸润，直至膀胱外组织。浸润肌层时常已有局部淋巴结转移，浸润至膀胱外组织时，多数已有远处淋巴结转移。晚期可经血行主要转移至肝、肺、骨等处。由于膀胱肿瘤的多中心发病的特点，有时可先后或同时伴有肾盂、输尿管和尿道肿瘤。

诊断?任何成年人，特别是40岁以上者，出现无痛性血尿时都应考虑患膀胱肿瘤的可能。对长期不能治愈的“膀胱炎”应警惕有膀胱肿瘤的可能。

１.实验室检查?尿常规和尿脱落细胞检查可作为血尿病人的初步筛选。尿脱落细胞检查取材方便，简单易行，是较好的诊断方法，但对于诊断早期低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤、低分级肿瘤敏感度差，对高分级肿瘤及原位癌则阳性率高。膀胱肿瘤抗原（BTA）和核基质蛋白（NMP22）可用于膀胱肿瘤的早期诊断，阳性率可达70%。近年来使用计算机控制的荧光显微镜对尿样中细胞核进行自动的扫描显像，有较高的敏感性，特别适用于级别低的膀胱肿瘤。