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附录4
人员访谈记录表格
地块编码
地块名称
访谈日期
访谈人员
姓名：单位：
联系电话：
受访人员
受访对象类型：□土地使用者 □企业管理人员 □企业员工 □政府管理人员
□环保部门管理人员 □地块周边区域工作人员或居民
姓名：单位：
职务或职称：
联系电话：
访谈问题
1.本地块历史上是否有其他工业企业存在？□是 □否 □不确定若选是，企业名称是什么？
起止时间是 年至 年。
2.本地块内目前职工人数是多少？（仅针对在产企业提问）
3.本地块内是否有任何正规或非正规的工业固体废物堆放场？
□正规 □非正规 □无 □不确定
若选是，堆放场在哪？
堆放什么废弃物？
4.本地块内是否有工业废水排放沟渠或渗坑？ □是 □否 □不确定若选是，排放沟渠的材料是什么？
是否有无硬化或防渗的情况？
5.本地块内是否有产品、原辅材料、油品的地下储罐或地下输送管道？
□是 □否 □不确定
若选是，是否发生过泄漏？□是（发生过 次） □否 □不确定
6.本地块内是否有工业废水的地下输送管道或储存池？ □是 □否 □不确定
若选是，是否发生过泄漏？□是（发生过 次） □否 □不确定
7.本地块内是否曾发生过化学品泄漏事故？或是否曾发生过其他环境污染事故？
□是（发生过 次） □否 □不确定
本地块周边邻近地块是否曾发生过化学品泄漏事故？或是否曾发生过其他环境污染事故？
□是（发生过 次） □否 □不确定
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访谈问题
8.是否有废气排放？ □是 □否 □不确定
是否有废气在线监测装置？ □是 □否 □不确定是否有废气治理设施？ □是 □否 □不确定
9.是否有工业废水产生？ □是 □否 □不确定
是否有废水在线监测装置？ □是 □否 □不确定是否有废水治理设施？ □是 □否 □不确定
10.本地块内是否曾闻到过由土壤散发的异常气味？ □是 □否 □不确定
11.本地块内危险废物是否曾自行利用处置？ □是 □否 □不确定
12.本地块内是否有遗留的危险废物堆存？（仅针对关闭企业提问）
□是 □否 □不确定
13.本地块内土壤是否曾受到过污染？ □是 □否 □不确定
14.本地块内地下水是否曾受到过污染？ □是 □否 □不确定
15.本地块周边1km范围内是否有幼儿园、学校、居民区、医院、自然保护区、农田、集中式饮用水水源地、饮用水井、地表水体等敏感用地？
□是 □否 □不确定
若选是，敏感用地类型是什么？距离有多远？若有农田，种植农作物种类是什么？
16.本地块周边1km范围内是否有水井？ □是 □否 □不确定若选是，请描述水井的位置
距离有多远？水井的用途？
是否发生过水体混浊、颜色或气味异常等现象？□是□否□不确定
是否观察到水体中有油状物质？□是 □否 □不确定
17.本区域地下水用途是什么？周边地表水用途是什么？
18.本企业地块内是否曾开展过土壤环境调查监测工作？□是□否□不确定是否曾开展过地下水环境调查监测工作？□是□否□不确定是否开展过场地环境调查评估工作？
□是（□正在开展 □已经完成） □否 □不确定
19.其他土壤或地下水污染相关疑问。
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