护士执业资格考试外科护理学.pptVIP

护理疼痛与颅内压增高有关组织灌注量改变与颅内压增高有关体液不足／有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关有受伤的危险与视力障碍、复视以及意识障碍有关潜在的并发症脑疝1.护理诊断2.护理措施1体位2吸氧3饮食与补液4病情观察5生活护理（一）一般护理护理反映大脑皮层和脑干网状上行激活系统判断方法：语言刺激、疼痛刺激(呼唤、针刺、压迫眶上神经捏胸大肌，观察疼痛反映、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射大小便是否失禁)意识病情观察病情观察清醒：意识清楚嗜睡：精神倦怠欲睡，回答正确朦胧：反应迟纯，回答不正确半昏迷：大部丧失，有疼痛反应反射存在深昏迷：意识完全丧失各种反射反应消失意识分级病情观察正常描述：在自然光线下，双侧直径2~5mm对光反映灵敏瞳孔缩小：直径2mmHornes综合征、脑干受损蛛网下腔出血、冬眠药物(吗啡)注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，光反应灵敏度瞳孔散大：直径5mm，脑疝、动眼神经损伤、扩瞳剂(2)瞳孔ICP早期或急性期：二慢一高(BP↑、R深而慢、P搏慢)ICP失代偿阶段：(R不规则P快而弱BP↓)后颅窝占位：警防呼吸骤停高热或体温不升：感染性？中枢性？病情观察3.生命体征0103050204脑疝ICP↑危象病情观察头痛↑+频繁呕吐视力↓+一过性黑朦头痛、呕吐2.护理措施（二）防止颅内压骤然升高的护理1休息2保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物、托起下颌防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理3避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠4协助医师及时控制癫痫发作护理症状护理高热头痛躁动呕吐护理12脱水治疗的护理：观察电解质及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶；激素治疗的护理辅助过度换气的护理冬眠低温治疗的护理01护理02第二节急性脑疝(acuteBrainhernia)STEP3STEP2STEP1颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩回和海马回。颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧。解剖学基础解剖学基础图示枕骨大孔大脑镰小脑幕裂孔小脑幕裂孔解剖图示泰山医学院护理学院泰山医学院护理学院************第三十章

颅内压增高病人的护理(IntracranialHypertention)第一节颅内压增高颅内压概念01颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力02一、概述01040203颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液1400mL1160mL100mL140mL成人为0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)儿童为0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)概述2、颅内压正常值概述脑脊液的容积代偿（8%）脑脊液是由脑室系统中的脉络丛分泌的脑脊液的正常分泌率为20ml/h,每天分泌450-500ml脑脊液的调节主要通过转移、分泌及吸收改变来实现3.颅内压调节（1）脑血容量容积代偿(2%)脑血流量(CBF)：指在一定时间内一定重要脑组织中通过的血液量概述脑血流量=脑灌注压/血管阻力脑灌注压=平均动脉压-颅内压3.颅内压调节（2）3.颅内压调节（3）（3）颅内容积代偿能力约8-10%颅内容积/压力曲线1.临界点2.顺应性/可塑性3.时间概述1965年Langlitt用狗做实验临界点概述01定义：颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0Kpa(200mmH2O)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅内压增高。024.颅内压增高二、病因(一)颅腔内容物的体积或量增加脑体积增加：脑水肿脑脊液增多：脑水肿脑血流量增多01(二)颅内空间或颅腔容积缩小颅内占位性病变：脑肿瘤先天性畸形：狭颅症大片凹陷性骨折02可分两大类年龄病变进展的速度病变的部位伴发