海洋体验潜水服务责任告知书、潜水常用手势示意图.pdfVIP

GB/T33539—XXXX

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附录A

（资料性）

责任告知书

责任告知书

本人自愿参加拥有浮潜/水肺潜水资质组织机构组织的体验潜水活动，在体验潜水期间接受潜水项目和

潜水基本知识指导，并同意免除潜水组织机构以下责任：

——参潜者参加浮潜/水肺潜水或相关活动中，所有直接或间接导致的事故（如设备故障、潜在状况所

造成的伤害、死亡而产生的责任）；

——参潜者应明确证实自身的身体状况良好，为了确定其是否适合潜水，应明确没有以下不适合潜水

事项并签字确认：

1、耳外科手术13、头部受伤要求住院治疗

2、耳鸣或耳聋14、癫痫症或痉挛

3、持久失衡15、大脑或脊柱异常

4、鼻子/鼻窦持久敏感流涕16、糖尿病

5、持久咳嗽或咳血17、心脏病

6、胸膜炎/肺炎18、高血压

7、反常的胸痛19、低血糖

8、胸部外科手术（心脏或肺部）20、脉搏不规律

9、缺氧21、因潜水相关疾病做过加压舱治疗

10、哮喘，呼吸困难支气管炎22、正在服用或偶尔服用影响参潜者健康状

11、气胸（肺虚脱）况的药物

12、持久或短暂性眩晕23、怀孕

参潜者郑重声明：本人已经阅读并理解本告知书，同意责任免除，承担浮潜/水肺潜水的风险。考

虑到参加本潜水活动至少要7周岁，因此，如果参潜者年龄在18岁以下，请该学员的父母或法定监护人

仔细阅读该告知书并在下面相应位置签字。

潜水组织机构名称：

负责人签名/盖章：

参潜者或监护人签名：

身份证/护照号码：

日期：