盆腔炎病历_原创文档.pdfVIP

入院记录

姓名：出生地：交口县石口乡

性别：职业：

年龄：入院记录：

民族：记录日期：

婚姻状况：陈述者：患者本人

主诉：月经不规律半年伴白带增多

现病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时

少，间有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服乌鸡白凤丸等药，疗

效不佳，1月后出现白带增多现象，并有腰痛，下腹部隐痛，感觉全

身乏力。今日来我院就诊，入院时，精神状态不好，睡眠不好，饮食

少，大便干，小便正常。

既往史：盆腔炎病史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触

史，无药物及食物过敏史，无外伤史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：爱人体健，夫妻关系和睦。

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查

体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：130/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清

晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

1

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出

血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。

颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏

动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无

隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包

擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

2

右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）

II

2.53

III

2.54

IV

37.0

V

8.5

锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.

周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部

视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：下腹附件区有压痛，肝、脾、胆