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XX医院全程病历质控和智能编码（二期）项目建设要求

项目背景

我院已建成上线“全程病历质控和智能编码（一期）”项目（简称一期），一期项目在数据对接方面实现了与HIS、EMR、LIS、麻醉系统的数据对接，从四个业务系统抓取病历文书内容进行病历质控。在质控规则建设方面，一期项目建成了一百多条各类病历质控规则，包括病案首页质控、病历形式质控、病历内涵质控等规则。在功能建设方面，建成包括病历原文浏览、病历缺陷定位、病历查询、医疗指标监控、质控任务等一系列的系统功能，以及建成了三十余张统计报表。此外一期项目还完成了与医院现有电子病历系统的前置缺陷显示对接，使得电子病历系统能够显示病历质控系统生成的质控结果和缺陷明细，并能从电子病历系统跳转到病历质控系统的问题分析界面。

本项目（二期）在一期项目的数据基础上从更加智能化的方向进行升级建设，以满足临床工作量增加及管理部门管理精细化需求。

（1）技术升级：融合医疗AI认知、自然语言处理、医院数据集成等前沿技术，实现病案质控的实时化、智能化与全面化。

（2）功能拓展：新增质控消息即时提示、病例内涵全覆盖质控等功能，确保质控工作无死角、无遗漏。

（3）服务效能提升：通过“互联网+”与人工智能的深度应用，创新智慧医疗服务模式，提升医院整体服务效率与诊疗水平。

（4）政策响应与评级助力：积极响应国家智慧医院建设政策，助力医院完成电子病历评级等关键任务，推动医院向更高层次发展。

项目要求

项目名称

序号

项目名称

数量

单位

1

全程病历质控和智能编码（二期）

1

套

建设内容

模块名称

子模块

功能点

功能详细要求

1基础建设

1.1AI引擎功能强化

1.1.1信息抽取模型强化

在一期建设的基础上，进一步训练信息抽取模型，增强信息抽取模型的能力，根据规则建设需求，标记并训练模型，支持更多的实体与关系的抽取。

1.1.2引入文本分类模型

在院内部署文本分类模型，根据规则建设需求，筛选优质数据标记及训练不同的分类标签，支撑系统内涵规则的建设。

1.2存储结构强化

1.2.1构建文档型数据库

构建文档型数据库，文书内容存储在文档型数据库，利用文档型数据库的全文索引等能力，可对文书进行高效的检索，支撑病历质控规则建设及上层指标计算。

1.2.2构建实时数仓

构建实时数仓，运用海量病历数据、质控结果、操作记录等数据进行实时的计算与分析，支撑上层报表统计与指标计算，加速报表统计与指标计算的效率。

1.2.3业务库数据流向数仓

实时数仓支持从关系型数据库毫秒级实时同步数据，当业务数据发生变更时，实时数仓的数据可同步发生变更，上层报表与指标值可实时发生变更。

1.3单本病历数据操作

1.3.1单本病历数据同步

升级病历数据抽取逻辑，优化病历数据抽取代码，支持对单本病历的所有文书进行数据同步。

1.3.2单本病历数据清洗

支持对单本病历文书进行文书内容提取分段、AI引擎解析、数据标准化、DRG入组等数据清洗步骤。

1.3.3单本病历质控

支持对单本病历文书进行病历质控。

1.4数据与功能对接

1.4.1费用清单数据对接

对接费用清单数据，费用清单数据用于病历质控、上层指标计算等用途。

1.4.2手术申请单数据对接

对接手术申请单数据，手术申请单数据用于质控手术相关文书的一致性、合理性等问题。

1.4.3危急值系统数据对接

对接危急值系统危急值记录，用于质控病历对危急值相关文书的完整性、及时性、逻辑性等。

1.4.4病案系统对接

对接病案系统，获取病案系统病案首页数据，支持系统完成病案首页终末质控。

1.4.5电子签名相关数据对接

对接来自各个业务系统文书如EMR、HIS、LIS、手麻系统等的电子签名相关信息。包括如文书电子签名明细、文书签名图片，签名图片与医师对照关系等数据，支撑质控规则运行。

1.4.6电子病历质控端缺陷前置显示对接

与电子病历对接，实现质控管理模块下的病历缺陷信息前置显示，方便质控端使用人员快速查看病历缺陷。

1.4.7电子病历卡控对接

与电子病历对接，实现临床医师提交病历卡控功能。临床医师提交病历时，电子病历从病历质控平台提供的接口获取病历缺陷情况，决定是否对病历提交操作进行卡控。

1.4.8医疗服务能力与质量安全指标监测系统数据对接

与医疗服务能力与质量安全指标监测系统进行对接，提供数据接口，医疗服务能力与质量安全指标监测系统通过数据接口获取病历质控系统的上层数据，用于进行统一展示。

1.4.9统一登陆系统对接

对接院内统一登陆系统，实现用户通过统一登陆系统便捷跳转登录到病历质控平台。

2规则建设

2.1核心制度规则建设

2.1.1核心制度相关规则

对《医疗质量安全核心制度》文件进行整理，对文件要求进行质控规则