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XX医院精细化管理系统采购需求

一、项目概况

根据2020年7月国务院办公厅发布的《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。因此，采购人拟建医保智能审核系统，利用信息化手段与大数据分析能力，做到医保基金智能监控、智能审核。该项目建设主要完成以下建设目标：

通过日常医嘱中违反临床规则或者医保、物价规则的项目实时审核，对门诊和住院患者实时提醒医生在医嘱、处方中的不合理、不规范诊疗和收费行为，做到及时发现、及时提醒、及时干预，提升医院医生的诊疗方案的合理性，优化收费，降低医保扣款风险。能引导医疗机构主动控制费用不合理增长，增强医护人员对于医保规则的掌握，使临床医生能够做到合理检查、合理用药、合理治疗，优化费用结构，为医院管理提供多维度的支撑。

二、技术和服务要求

1）医保智能审核系统

模块

功能点

功能描述

HIS业务场景违规实时预警

场景：门诊处方保存，急诊处方保存，住院医嘱保存

1）支持医生在开具处方、开医嘱时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容

2）支持对接HIS系统，当出现强制拦截的规则时，医嘱不可执行或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用。

3）对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取

4）支持对违规填写理由后继续使用

5）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等

场景：住院医嘱执行，住院医嘱收费，住院医技收费

1）支持护士在执行医嘱、收费时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容

2）支持对接HIS系统，当出现强制拦截的规则时，医嘱不可执行或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用。

3）对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取

4）支持对违规填写理由后继续使用

5）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。

场景：住院录入诊断、手术

支持医生在录入诊断、手术时，通过规则审核是否存在诊断与患者性别/年龄不符、手术与性别不符、高套高编、诊断手术缺漏等违规行为。

场景：住院实时查询、开出院医嘱

1）支持医生实时查询在院患者违规情况，包括当前违规预警条数、规则名称、违规原因、违规项目、预警级别等信息。

2）对医保限定相关的预警，医生可以勾选条件后继续使用，也可以将项目转自费使用

3）支持对违规填写理由后继续使用。

4）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。

5）支持同时查看智审违规和DRG分组信息。

场景：办理预出院

1）支持护士在办理预出院时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容

2）支持对接HIS系统，当出现强制拦截的规则时，需要处理完才可办理预出院，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用。

3）支持对违规填写理由后继续使用

4）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等

总览

系统审核结果总览

1）支持查看依从金额、依从金额占比、依从金额环比的统计数据；支持查看依从率、依从次数、依从率环比的统计数据展示；

2）支持查看依从率最低TOP10的科室数据；

3）支持查看提醒触发操作次数、提醒触发操作占比、提醒触发操作环比的统计数据；

4）支持按操作类型查看提醒触发操作次数占比的数据

5）支持下钻到依从性统计分析进一步查看依从性更详细的分析数据；

6）支持查看违规金额、违规金额占比、违规金额环比的统计数据；支持查违规人次、违规人次占比、违规人次环比的统计数据展示；

7）支持以分析图形式，查看全院违规金额、违规人次趋势数据分析；

8）支持查看违规金额最高TOP5的科室、院内违规项目数据；

9）支持按违规等级、规则分类查看违规金额占比的数据。

10）支持下钻到科室违规分析、项目违规分析分析进一步查看更详细的分析数据；

支付监管一体化

预留医保DRG付费分组预测接口，支持支付监管一体化，对住院病人的所有医嘱及其它收费项目进行联合审核并给予提醒，支持将分组预测与监管违规提醒同屏管理。

提醒与预警

提醒触发记录

1）提供门诊、住院提醒触发记录追溯功能，支持提醒维度查看具体违规提醒触发记录；

2）支持在选定的时间范围，按医院项目名称、规则、医保类型、科室、医生、统筹区等条件筛查违规数据；支持按违规等级筛选违规数据，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新；

3）支持查看违规病例门诊、住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、就诊信息、医疗费用总