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慢性持续期哮喘患者的治疗和管理
写在课前的话
支气管哮喘是一种严重的全球健康问题，没有地域和种族局限性，也没有年龄和性别的明显差异。哮喘的控制必须长期而规范化，但是由于病人知识的缺乏和重视程度不够等原因，病人往往在急性发作期时能够很好地服从治疗，症状缓解后往往不能按医生的要求规范用药。因此，需对哮喘患者进行健康宣教与跟踪管理，提高患者的防治依从性，从而减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，减少医疗经费开支。对哮喘患者的健康教育和管理是至关重要的。本文就慢性持续期哮喘患者治疗和管理的相关内容进行介绍。
一、哮喘控制概述
（一）支气管哮喘的分期
支气管哮喘是由多种细胞和组分参与的慢性持续性气道炎症性疾病。分为急性发作期和慢性持续期。
慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。由于气道炎症持续存在，因此对慢性持续期的管理和治疗是治疗哮喘的关键环节。
（二）管理目标
1．达到并维持哮喘症状的控制
2．预防哮喘的急性发作
3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平
4．保持正常活动（包括运动）的能力
5．避免哮喘药物的不良反应
6．防止哮喘导致的死亡
上述管理目标中，达到并维持哮喘症状的控制是根本环节，是达到其他管理目标的基础。
（三）哮喘临床控制
根据临床控制进行哮喘管理，而不是根据患者的哮喘严重程度分级，这一转变反映了对患者进行药物治疗方面所取得的进步。
大规模研究（GOAL）证实大多数患者（80%）可以实现哮喘治疗目标，即达到并维持哮喘临床控制。
（四）哮喘控制的定义
哮喘控制主要包括6个方面：
1．无（或≤2次/周）白天症状
2．无日常活动（包括运动）受限
3．无夜间症状和因哮喘憋醒
4．无需（或≤2次/周）使用缓解药
5．肺功能正常或接近正常6．无哮喘加重
（五）哮喘控制水平
临床特征
控制
部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）
未控制
白天症状
无（或最少）
每周2次或2次以上
任何1周出现3次或3次以上
活动受限
无
任何1次
夜间症状/憋醒
无
任何1次
需要急救治疗/缓解药物治疗
无（或最少）
每周2次或2次以上
肺功能（PEF或FEV1）
正常或接近正常
80%预计值或个人最佳值（若已知）
（六）基于哮喘临床控制的管理策略
选择初始治疗方式以后，还要对病人进行后续的管理。需要定期评估来调整治疗方案，达到哮喘的控制，同时还需要进行长期的监测并维持哮喘的控制。
（四）药量调整建议
控制水平
治疗建议
控制
确定并维持最低控制剂量
部分控制
考虑升级治疗以达到哮喘控制
未控制
升级治疗直至达到哮喘控制
推荐的减量方案：
1．单独吸入中－高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％；
2．单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药；
3．吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50％，仍继续使用长效β2受体激动剂联合治疗,当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效β2受体激动剂，单用吸入激素治疗。
若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。
需要注意的是减量或停药方案缺乏大规模的询证医学证据，仅停留在专家建议水平，因此临床上需结合患者病情的实际情况，进行综合考虑。
在降级治疗阶段，应多久对患者进行评估？（参考全球哮喘防治创议GINA）
（五）随访
起初，对于重度患者，应每周随访一次；对于稳定期患者应每月随访一次。
随访内容应包括，用药情况，吸入技术，预防措施落实情况，病情控制水平，PEF。
（六）评估哮喘临床控制的工具
哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)、哮喘治疗评估问卷（ATAQ）是经证实的、用于评估哮喘控制的工具，通过提供具体数值区分哮喘控制的不同水平。这些工具不仅被推广用于研究，也用于基层医疗单位患者的监测。这些工具可改善对哮喘控制的评估，并提供可反复使用的客观指标，有助于改善医生和患者间的交流。
图为哮喘控制测试(ACT)，评分标准为25分：完全控制；20～24分：部分控制；＜20分：未得到控制。
（七）医患之间的合作关系
建立医患之间的合作关系，是实现有效的哮喘管理的首要措施。
建立医患之间的合作关系的目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）PEF提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。
（八）哮喘教育
患者教育是建立医患之间的合作关系最基本的环节。
哮喘教育可以通过可开办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中行系统的哮喘教育和经验交流；
组织患者观看电视专题或哮喘教育录像
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