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呼吸机相关性肺炎诊疗指南

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺

部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方

法,治疗主要依赖于经验用药。

【诊断标准】

主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。

当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分

泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞

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10.0×10/L，或较原先增加25%；X线胸片出现新的或进展

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中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞10/L，

临床可诊断呼吸机相关性肺炎。细菌性和病毒性肺炎在X线

胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片

状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见

大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴

影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带

肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈

疝，以病毒性肺炎较多见。上呼吸机患儿应动态观察X线胸

片。

【处理措施】

及时床旁隔离

下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。

病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”

及时胸部影像学检查，明确病变范围

加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的

发生

及时报院感卡，上报感染科

【预防措施】

1切断外源性传播途径

一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院

内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使

用非但没有使医院内感染发生率(包括VAP)下降，反而使其

发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因

素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务

人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员

应强化无菌意识，特别注意以下几点。

1.1洗手

医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现

不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护

人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可

达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导

致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作

致使细菌进入下呼吸道引起VAP。

1.2共用器械的消毒灭菌

污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的

又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约

0.5%~3.0%，部分与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道的

污染是VAP病原体的重要来源。这主要是医务人员在常规更

换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患

者或医务人员的病原体。传统方法是每24h更换1次管道。

最近美国医院感染控制顾问委员会(HICPAC)推荐至少48h

以上更换1次，以减少管道被污染的机会［9］。目前认为呼

吸机管道以2~7天更换1次为宜。呼吸机雾化器及氧化湿化

瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。呼吸机湿化器是

应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高的温度可防止几

乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使

用的湿化器温度常偏低。一般应保持在45℃~50℃之间为宜。

湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次。

1.3患者及病原体携带者的隔离

呼吸道合胞病毒(RSV)传播可引起暴发流行，易累及患

者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离

措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，

此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。

1.4病室管理

由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接

相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境

中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安

置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严

格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖

鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2

次，地面用消毒灵拖擦3次。因为潮湿是各种细菌