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慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导

肾脏病与透析肾移植杂志?2014-08-26?发表评论(1人参与)?分享

文章作者：王莉李贵森刘志红

慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD)的诊断

生化指标的监测

监测时机?对于成人CKD患者，推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH)及碱性磷酸酶（ALP)活性的水平，并建议检测25羟维生素D[25(OH)D]水平

监测频率?对于CKD3-5D期患者，可根据血清钙、憐、ALP、iPTH和25(OH)D水平是否异常及其严重程度，结合CKD进展速度来决定监测频率。建议合理的监测频率如下（表1):

(1)CKD3期患者:建议每隔6~12月检测血清钙、磷、ALP；根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH的检查间隔时间；

(2)CKD4期患者:建议每隔3~6月检测血清钙、磷；每隔6~12月检测iPTH水平；

(3)CKD5期及5D期患者:建议每隔1~3月检测血清钙、磷；每隔3~6月检测iPTH水平；

(4)CKD4~5D期患者:建议每隔6~12月检测ALP；如iPTH水平升高，则可增加检测频率；

(5)CKD3?5D期患者:建议检测25(OH)D的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。

对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，建议合理增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效及药物不良反应。

需要注意的问题和原则?CKD3-5D期患者，需根据生化指标的变化趋势及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决策。

CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积的结果指导临床。

在CKD3-5D期患者的实验室检查报告中，临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源(血浆或血清）及样本处理细节等方面的任何变更，以协助临床医师对生化检查结果做出合理解读。

骨的评价

骨活检?骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但由于临床操作困难，对于有CKD-MBD证据的CKD3-5期患者，不要求常规进行骨活检。

具备以下指征的患者，在有条件的情况下建议行骨活检，以明确诊断:不明原因的骨折、持续性骨痛、不明原因的高钙血症、不明原因的低磷血症、可能的铝中毒及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前。

骨密度（BMD)测定?对于有CKD-MBD证据的CKD3?5期患者，BMD不能预测其发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型，不建议常规测定BMD。

生化指标?CKD3~5期患者，建议使用血清iPTH和ALP来评价骨病严重程度，上述指标的显著升高或降低可预测可能的骨转化类型。

CKD?3~5期患者，有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标记物，来评估骨病的严重程度。

血管钙化的诊断和评估

建议对于有显著高磷血症需要个体化高剂量磷酸盐结合剂治疗者、等待肾移植患者、CKD5D期患者和医师评估后认为需要检测的患者，进行心血管钙化的评估。

CKD3-5D期患者，可采用侧位腹部X平片检测是否存在血管钥化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，有条件的情况下可采用电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化情况。建议6~12月进行一次心血管钙化的评估。

CKD3-5D期患者合并血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，并可据此指导CKD-MBD患者的管理。

CKD-MBD的预防和治疗

降低高血磷，维持正素血钙

(2)CKD5D期初始或大剂量使用活性维生素D及其类似物患者，建议第1月至少每2周监测1次钙磷水平，以后每月1次。iPTH水平每月监测1次至少持续3个月，以后每3月1次；

(3)如果iPTH水平低于正常上限的2倍，或出现高钙、高磷血症时，建议减量或停用活性维生素D及其类似物。

拟钙剂的使用??

在使用传统治疗方法（纠正低血钙、控制高血磷以及使用活性维生素D及其类似物治疗）无法将iPTH控制在目标范围时，建议CKD5D期患者可选择性使用拟钙剂。

甲状旁腺切除术??

甲状旁腺切除术指征:CKD3~5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。

当出现下列情况，建议择期行甲状旁腺切除术：

(1)iPTH持续800pg/ml(正常值16~62pg/ml)；

(2)药物治疗无效的持续性高钙和（或）高磷血症；

(3)具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径25px且有丰富的血流；

(4)以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。

甲状旁腺切除手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除+自体移植术（PTX+AT)、甲状旁腺次全切除术（sPTX)和甲状旁腺全切除术（tPTX)。

CKD患老血管钙化