儿科病历书写课件.pptVIP

再入院记录—旧病复发或继续住院治疗（为第2.3.4...次）在我院曾经有住院病历，本次疾病与之关系不大者重写新病历（前次住院情况记录于既往史中）01内容：分段写第1.2.3.次入、出院时间、主诉、病例要点（病史、体检、化验、诊断、治疗、疗效、出院时转归）出院期间患儿情况等，对上次出院至本次入院前病情做小结式概述02本次入院主诉、现病史...03再入院记录的书写内容：记录客观病情、主要体征、诊疗措施、检验结果和分析、病情变化、护理记录（体温、饮食、出入量）及一切与病人、病情相关的内容形式——首次病程日常病程记录（转科、交接班、病程小结、月总结、病历讨论、会诊记录、手术记录、附：各种检验报告单、医嘱单、体温单、护士记录单等）病程记录的书写1首次病程（高年住院医书写）对病情了解清楚、思维清晰、有条理、有依据、有步骤、有措施2内容：病例特点、诊断分析、相关鉴别诊断（写出支持点和不同点及解决措施）、治疗计划—入院后的检查（说明目的，根据轻重缓急先后排列）、治疗方案（详细具体剂量途径时间）3书写者正楷签全名4记录当日病儿病情及上级医师对病情和诊治的初步意见书写病程记录的具体要求（1）病程日志（及时、客观、全面反映住院中诊疗过程，有检验依据、有缜密分析、有护理注意事项、切忌流水帐，每个记录均有记录者签全名）内容：病人每天的一般情况、症状体征的变化、有关检验、结果的分析、治疗变更、治疗适应症、禁忌症和注意事项、病人反应、疗效判断、上级医师查房意见、专业会诊意见、病人知情的相关记录及其亲笔签字对实习医生的要求：应结合所学基础理论作更详尽的记录书写病程记录的具体要求（2）STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1病程日志要求新入院病人：最初三天每天有记录危重儿：随时记录病情变化及相关措施（各班都有记录甚至多次）；部分危重儿要有危重患儿观察表病情平稳的病人：可隔天但不得超过三天记病程待查和危重的病人：入院一周后应有初步小结，目的：通过对入院时诊疗计划实施情况的分析，系统思维、查询漏洞、制订新的措施书写病程记录的具体要求（3）月总结（住院达一个月时）01格式：标题、姓名、性别、年龄、主因…于×年×月×日以…（诊断）入院；02内容：回顾患儿住院以来的病情变化，评价诊疗效果，做进一步的诊断及鉴别，拟订今后的观察项目和治疗计划03记录者签全名04书写病程记录的具体要求（4）STEP1STEP2STEP3STEP4转科记录（转出、转入）格式：标题、姓名、性别、年龄、主因…于×年×月×日以…（诊断）入院，转出（入）时间、诊断、住院天数内容：简明扼要的病历摘要和诊断依据；会诊科室的意见和转科目的；转科时患儿的病情及需要注意的事宜；主管医生签全名转入记录不得照抄转出记录，应复习全病历，了解病人全过程，做必要的补充、完善转入依据，做出合理的处置计划并开列转入医嘱书写病程记录的具体要求（5）第一层次：具有对相关疾病的完整描述、完整真实第二层次：用词具有文学性、管理病人具有故事性执业医师法—卫生部1999年颁布医生对病人所做的一切均应如实记录，就诊时间、病人状况、医疗措施及结果去向。准确发现和认识临床所面临的问题，了解解决问题的所需的信息；询问：交流、良性互动（态度、相互理解的语言）年龄：新生儿期—记明天数婴儿—记明月数儿童—记明岁月体现：客观、规范、认真、完正、及时儿内科病历书写首都医科大学附属北京儿童医院江沁波书写病历的重要性医疗实践的客观记录，书写有严格的要求书写病历是医生的责任和基本功病历反应内容（1.疾病方面：疾病过程、相关因素、诊疗经过；2.书写者：人品、能力、学识；3.整体上：医疗质量、学术及管理水平）临床资料的积累，诊断的依据，具科研价值病历具有法律效力，不得擅自涂改1客观（记录全面、系统、逻辑、专业）2规范（相应的格式、必要的信息、客观的依据）3认真（病历完整、用词严谨、思维清晰、签字清楚）4完整（内容完整、每项必添、每页不缺、做好标记）5及时（抢救记录＜6°；首程＜8°；出、入院，死亡记录＜24°；交班、转科在接班、转科前）书写病历的基本要求有法制观念、自律意识、社会责任感和活动能力责任—救死扶伤；以人为本；技术精湛法制观念—遵纪守法